Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Терапия
Десензитизация и другие методы поведенческой терапии, гипнотерапия, аутотренинг, медитативный тренинг и психоанализ. Используются трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, альпразолам, а также флуоксетин.
Этиология и патогенез
В преморбиде строгое оценочное воспитание в детстве, отсутствие поощрения со стороны родителей, формирующие низкий уровень самооценки. Стремление любыми путями завоевать интерес и признание окружающих. Начало — чаще в подростковом возрасте — со страха ответа у классной доски или при любой иной оценочной ситуации, закрепляющейся рефлекторно.
Распространенность
Расстройство
Клиника
Страх быть в центре внимания окружающих: страх публичных выступлений сочетается со сниженной самооценкой и боязнью критики. Социальные фобии могут носить изолированный характер и заключаться в специфическом характере страха — при публичных выступлениях, еде, встречах с противоположным полом. Если фобические переживания распространяются на все ситуации вне семейного круга, говорят о диффузном характере социальной фобии.
Больные жалуются на покраснение лица, чувство комка в горле, сердцебиение, сухость во рту, слабость в ногах, невозможность сосредоточиться на действии. Формирующееся избегание критических ситуаций приводит к частичной или полной социальной изоляции. Иногда сочетается с агорафобией.
Пациент Д. (54 года) был дважды женат и разведен, живет один. Причиной развода считает свой вздорный характер. В чине подполковника демобилизовался из армии и устроился на работу начальником отдела кадров. Стал замечать трудности общения с женщинами, которые обращаются к нему с вопросами. Был несдержан, при повторном вопросе вскакивал, кричал. Сам боялся своей реакции, уже при одном виде женщин на службе испытывал сухость во рту, ничего затем продуктивного не мог делать. Фобия не распространялись на женщин, которых встречал на улице, но стоило им что-то его спросить, испытывал растерянность. Поэтому в магазинах стремился быстро сделать покупку, не глядя в глаза продавцу. В результате аналитической работы вспомнил о ситуации, которая произошла с ним в 14 лет. Вместе с приятелем они гуляли по лесу, поссорились, затем стали драться. Д. ударил приятеля в живот. Тот упал, и Д. испугался, что убил его. Бросившись домой, он увидел мать приятеля, которая стала его обвинять в убийстве. Тем временем оказалось, что сам приятель имитировал смерть и уже давно находится дома. Эта ситуация зафиксировала базисное недоверие к женщинам и их восприятие как агрессивных. Во время службы в армии контакты с женщинами были минимальными, но после возвращения возникло стереотипное повторение вытесненной травматической ситуации, которая проявилась в гинекофобии.
Диагностика
Тревога ограничена социальными ситуациями (которые избегаются) и является первичной.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с антропофобией при депрессивном эпизоде — в этом случае учитываются другие критерии депрессии. Вторичная антропофобия может быть также при бреде.
Терапия
Психоанализ, психодрама, гештальт-терапия, групповая психотерапия. Специфические (изолированные) фобии (F40.2)
Этиология
Страх ассоциирован с конкретным объектом, который был причиной реальной опасности в прошлом. Вполне вероятно, что за символикой объекта страха у детей стоит кто-либо из близких людей, например отец или мать.
Распространенность
Развиваются в детстве или подростковом возрасте.
Клиника
В клинике отмечаются фобии, ограниченные строго определенными ситуациями и не возникающие вне таковых. Сюда относятся: боязнь животных (чаще собак), высоты, замкнутых пространств, экзаменов, грозы, темноты, полетов в самолетах, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх заболеть определенным заболеванием, страх вождения транспорта. Объекты страха иногда появляются в сновидениях, избегаются. В момент страха также отмечается вегетативная реакция.
Пациент Л., 24 года, студент юридического института. Живет вместе с матерью. Первые жалобы возникли два года назад, после развода родителей. Заметил, что перед выходом из дома должен еще некоторое время посидеть в туалете, так как «что-то после дефекации еще остается». В дальнейшем страх генерализуется. Внимательно исследует маршрут до места учебы: есть ли по дороге туалеты на случай возникновения внезапных позывов, далеко ли эти туалеты до маршрута движения его автобуса, «как там все устроено». Если занятия затягиваются, чувствует страх «опозориться» и выпустить газы (пектофобия). Заметил также, что когда мать оказывается дома, ему не нужно повторять дефекацию. Проблемы возникли тогда, когда на практику ему пришлось ехать на электричке, в которой не было туалета. Для предотвращения возможного неудержания кала он был вынужден надевать памперсы, а затем их снимать незаметно. Единственное, что его выручало, — изменение ритма питания: приходилось сильно наедаться утром, но совершенно не есть во второй половине дня, В этом случае дефекация происходила поздно вечером, и утром он был спокоен. Фобия не распространялась на мочеиспускание, которое он мог вполне контролировать. Страх связан с детским воспоминанием о наказании отцом за то, что он долго сидит в туалете и там даже читает. Это наказание в детстве, как он помнил, стало источником первых конфликтов между отцом и матерью.
Диагностика
Страх конкретного объекта или действия.
Терапия
Поведенческая терапия, в частности десензитизация, психодрама, гипноз, аутотренинг, психоанализ, а также терапия транквилизаторами.
Другие тревожные расстройства (F41)
Проявления тревоги сочетаются с другими симптомами и не ограничиваются особой ситуацией, могут генерализоваться. Фобические или обсессивные элементы могут присутствовать, но они являются вторичными и менее тяжелыми.
Повторяющиеся непредсказуемые приступы тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной ситуацией или обстоятельствами, сопровождаются страхом и вегетативными симптомами и приводят к тому, что больные быстро покидают место, где находятся.
Этиология
Существуют факты, подтверждающие генетическое происхождение панических расстройств (15 % родственников первой степени родства заболевает). Психоанализ рассматривает расстройство как результат безуспешной бессознательной защиты против деструктивных импульсов, вызывающих тревогу.
Клиника
Возникновение паники спонтанное, хотя иногда провоцируется возбуждением, физическим напряжением, сексуальной активностью. Основные симптомы: чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, потливостью. Пациент пытается покинуть место, где возник приступ и ищет помощи. Длительность до часа, между приступами тревожное ожидание повторения. Наблюдается учащение приступов при чрезмерном употреблении кофеина, иногда первые приступы следуют именно после употребления кофеина.
В 50 % отмечается самопроизвольное выздоровление, в 20 % приступы паники продолжаются, но в 30 % осложняются депрессией, опасностью суицида, привыкания к алкоголю и наркотикам, которые временно их ликвидируют; могут появляться симптомы обсессивно-компульсивных расстройств, социальная и семейная дезадаптация. Иногда квалифицируется невропатологами как нейроциркуляторная дистония.
Пациент С., 27 Лет. Первый приступ паники возник на фоне алкогольной абстиненции. Ощутил сердцебиение и остановку сердца, страх, одышку. Вызвал скорую помощью, врач определил некоторое повышение АД до 135 и 95 мм. рт. ст., был сделан папаверин и дибазол. С., испугавшись, совершенно бросил пить и курить, однако второй приступ произошел через месяц в совершенно спокойной обстановке, дома, во время просмотра телепередач. Понял, что с ним случилось нечто серьезное; приступ прошел через 5 минут, но повторился на следующий день и длился уже более часа. С. покинул свой дом и поселился у товарища, чтобы в случае чего «было кому вызвать скорую помощь». До этого на работе приступы паники не отмечались, но через два месяца это произошло. На фоне отсутствия напряжения, когда он, стоя у стола, просматривал бумаги, его настиг приступ паники, тревога сопровождалась резким головокружением; он вынужден был «чтобы не упасть», схватиться за угол стола. Понял, что сейчас умрет. Была вызвана скорая помощь, стационирован в неврологическое отделение. В период стационарного обследования паника не наблюдалась ни разу, но после выписки в тот же день она возобновилась.