Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Самохвалов Виктор Павлович

Различают две разновидности — статус типичных и статус атипичных абсансов — по ряду признаков, главным из которых являются ЭЭГ-проявления. Для статуса «типичных» абсансов клинически характерны:

• внезапное начало и окончание,

• продолжительность — до нескольких дней,

• трансоподобное состояние с отсутствием реакций на внешние стимулы,

• наличие в анамнезе идиопатических форм генерализованных эпилепсий. Для статуса «атипичных» абсансов клинически характерны:

• постепенное начало и окончание, наличие продромального периода,

•

продолжительность — до нескольких недель,

• сочетание атипичных абсансов с тоническими, миоклоническими приступами,

• наличие в анамнезе симптоматических или криптогенных генерализованных эпилепсий (чаще — синдрома Леннокса-Гасто).

Диагностика

Основывается на клинике и обязательном ЭЭГ-исследовании. ЭЭГ всегда показывает более или менее непрерывные комплексы пик-волн. Частота разрядов и морфология комплексов может часто отличаться от их классического рисунка 3/сек.

Для статуса «типичных» абсансов на ЭЭГ характерно наличие генерализованных билатерально-синхронных комплексов пик-волна, регулярно повторяющихся с частотой 3 в сек.

Для статуса «атипичных» абсансов на ЭЭГ — наличие продолжительных медленных комплексов пик-волн, нерегулярно повторяющихся с частотой 1,5–2 Гц.

Терапия

Вводятся в/в инъекции препаратов группы бензодиазепинов — диазепам в дозе 10–20 мг, детям 0,02-0,04 мг/кг/м.т. или ректальное введение диазепама в дозе 20–30 мг, грудным детям 5 мг, детям с массой тела более 15 кг 10–20 мг.

В последнее время применяют также в/в введение вальпроатов. Терапия статуса абсансов должна проводиться по возможности при продолжающемся ЭЭГ-контроле.

Сложный парциальный эпилептический статус (Эпилептический статус сложных парциальных приступов) (G41.2)

Этиология

Возникает чаще у взрослых, и наиболее часто — у лиц с ранее диагностированной эпилепсией (обычно височной), со значительным «стажем» болезни. Форма мало изучена.

Клиника

Является формой фокального бессудорожного статуса у взрослых. Важный клинический симптом — спутанность сознания. Остальные проявления крайне разнообразны, варьируют от хорошо дифференцированных изолированных сложнопарциальных приступов с явлениями оро-алиментарных феноменов или другими моторными автоматизмами, тоническими проявлениями до непрерывно ундулирующего изменения аффекта, иногда довольно мягко протекающего нарушения сознания.

Диагностика

Диагностика трудна из-за того, что наиболее выраженные признаки — это неадекватность поведения, спутанность сознания и разнообразная психотическая

симптоматика, а привычные судорожные проявления, как правило, минимальны. При этом эпилептиформные изменения на ЭЭГ часто незначительны или просто отсутствуют. Правильную диагностику облегчают следующие данные:

• наличие ранее установленного диагноза эпилепсии, особенно височной;

• наличие статусов сложнопарциальных приступов в анамнезе:

• персистирование в картине статуса проявлений типичных для пациента видов приступов (оро-алиментарные, речевые или жестикуляторные автоматизмы, слуховые, зрительные или обонятельные галлюцинации);

• постепенное начало, часто предваряемое учащением приступов и группированием их в «серии»;

• изменение сознания, глубина которого плавно изменяется от легкой спутанности до выраженного ступора;

• продолжительность — обычно несколько часов, постепенное окончание. ЭЭГ-изменения неоднозначны: регионально или диффузно встречающиеся пики, комплексы пик-волн, низкоамплитудная быстрая активность, ритмические замедления или уплощения волнового рисунка, поэтому диагноз можно поставить часто только на основании данных нескольких ЭЭГ.

Дифференциальная диагностика

При отличии статуса от сумеречного состояния сознания нужно учитывать отсутствие при нем выраженных аффективно-галлюцинаторных и бредовых расстройств. Спутанность сознания при статусе в большинстве случаев сочетается с простыми или сложными автоматизмами, которые, однако, могут перемежаться с эпизодами полной ареактивности по отношению к внешним стимулам.

Прогноз

Тяжелые осложнения статуса сложных фокальных приступов даже при продолжительном течении (от нескольких часов до нескольких недель) редки.

Терапия

Для решения вопроса о степени интенсивности терапии должны приниматься в расчет клинические характеристики (степени физического и психического истощения, характер моторной активности, непрерывный или прерывистый статус, интервалы между приступами и их продолжительность). Препаратами первого выбора являются бензодиазепины, вводимые в/в. Если ранее была диагностирована эпилепсия, факт развития эпилептического статуса должен быть поводом для пересмотра плановой антиконвульсантной терапии, особенно когда не удается обнаружить факторов, провоцирующих статус.

Другой уточненный эпилептический статус (G41.8)

Этиология

Этиологические факторы, определяющие развитие статуса, разнообразны. Статус может возникать как осложнение эпилепсии или быть ее манифестным проявлением.

Распространенность

Статусы клонических и тонических припадков чаще возникают у детей и составляют 5 % всех эпилептических статусов. Статусы миоклоничесюях припадков возникают у детей и подростков и, как правило, с установленным диагнозом эпилепсии.