Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Прогноз
Неблагоприятными признаками являются: увеличение частоты припадков, эпилептические статусы, эпизодические психотические состояния. Синдром сочетания выраженной астении с замедленностью и инертностью психических процессов является неблагоприятным клиническим признаком.
Более высокий уровень социально-трудовой адаптации сохраняют мнестико-интеллектуальные пациенты с проявлениями брадипсихизма, когда аффективные реакции угасают, а расстройства не достигают глубоких степеней.
При малой выраженности вязкости аффекта и у пациентов с эксплозивным вариантом деменции возможно трудоустройство в специально созданных условиях. Пациенты с выраженным интеллектуально-мнестическим дефектом наиболее устойчиво
Прогноз зависит от формы эпилепсии. Ниже, в таблице 18, приведены те формы, при которых интеллектуальные нарушения встречаются наиболее часто.
Таблица 18. Связь когнитивных нарушений с формой эпилепсии
Формы эпилепсии • Развитие интеллектуальных расстройств
Ранняя миоклоническая энцефалопатия • С первых дней жизни отставание в психомоторном развитии
Синдром Ландау-Клеффнера • У 2/3 пациентов отмечаются нарушения поведения, регрессия интеллектуального развития
Симптоматические парциальные эпилепсии • Нередки изменения мышления и интеллекта
Синдром Расмуссена • Снижение интеллекта у 80–90 % пациентов
Абсансная эпилепсия раннего детского возраста • Умеренная задержка психического развития
Эпилепсия с миоклоническими абсансами • У половины пациентов — задержка психического развития
Синдром Уэста • Задержка психического развития зависит от формы синдрома. У 30 % пациентов — признаки аутизма
Сидром Леннокса-Гасто • Задержка психического развития до 90 % случаев
Прогрессирующие миоклонические эпилепсии (Унферрихта-Лундборга) • Тяжесть психических нарушений зависит от степени поражения вещества мозга
Терапия
В комплексном лечении целесообразно назначение пантогама, фолиевой кислоты. Улучшение течения эпилепсии, адекватность терапии или снижение дозы антиконвульсантов могут привести к значительному уменьшению деменции. Необходимо учитывать и возможные побочные действия, и негативные влияния антиконвульсантов на психику пациентов:
Барбитураты — различные степени седативного влияния, нарушения памяти, проявления депрессии, у детей — гиперактивность с раздражительностью.
Карбамазепины — агрессивность в поведении, усиление дисфорий.
Фенитоины — утомляемость, когнитивные и аффективные расстройства, нарушения влечений.
Вальпроевая кислота — в высоких дозах — седативное действие, реже — проявление агрессивности, иногда — атаксия, расстройства сознания
Сукцинимиды — при больших дозах — брадифрения, раздражительность, страхи, агрессивность, редко — развитие психозов.
Бензодиазепины — утомляемость, слабость на фоне заторможенности, у детей — раздражительность и гиперактивность.
Ламотриджин — сонливость, анорексия, импульсивность, эпизоды спутанности сознания.
Фелбамат — седативное действие, депрессии.
Вигабатрин — агрессивность, редко — депрессия; чаще, чем при лечении другими антиконвульсантами, развиваются психозы, иногда энцефалопатия с признаками измененного сознания.
Топирамат — агрессивность, редко — депрессия; чаще, чем при лечении другими антиконвульсантами, развиваются психозы, иногда энцефалопатия с признаками измененного сознания, слабость, депрессии, спутанность сознания, нарушения внимания, амнезии, страхи.
Клиника
Делирий при эпилепсии может развиться на фоне деменции или без нее. Относится к острым психотическим проявлениям, хотя под делирием при эпилепсии понимается острое состояние спутанности, острый психоорганический синдром и острая органическая реакция. Нередко развитию делирия предшествует дипсомания, при этом алкогольные эксцессы нередко являются неожиданностью даже для родственников, поскольку в иное время пациенты имели репутацию трезвенников, людей расчетливых и скупых.
Делириозные расстройства при эпилепсии протекают с большой остротой. Они, как правило, обусловлены дополнительной алкогольной или иной интоксикацией, тяжелой инфекцией. Делириозное помрачение сознания имеет место от нескольких часов до двух — трех суток; измененное сознание может колебаться от оглушения сознания до комы. Характерны дезориентировка в месте и времени, речедвигательное возбуждение, сценоподобные галлюцинации, иллюзорные расстройства, нарушения мышления и понимания с или без преходящего бреда, но, как правило, с некоторой инкогерентностью. Вокруг видятся разрушающиеся и падающие стены, сцены убийств, нападающие животные. Обстановка в целом кажется враждебной, незнакомой. Пациенты испытывают страх, активно «участвуют» в переживаемых событиях, обороняются или нападают.
По окончании психоза на короткое время у пациентов сохраняются фрагментарные воспоминания о его содержании, затем наступает полная амнезия. Пациенты подлежат немедленной госпитализации.
Дифференциальный диагноз
Делирий при эпилепсии должен быть отграничен от других органических синдромов при деменциях и острых психотических расстройствах. Необходимо с осторожностью подходить к дифференцированию с кататоническими расстройствами с повышенной психомоторной активностью. В дополнение к анамнезу необходимо проведение ЭЭГ.
Прогноз
Во многом зависит от степени личностных изменений и интеллектуальных расстройств.
Терапия
Наряду с антиконвульсантами проводится специфическая для делирия терапия. Препараты первой очереди выбора — транквилизаторы и нейролептики: галоперидол, хлорпротиксен, тизерцин, второй — аминазин.
Распространенность
Психозы с преимущественно кататоническими расстройствами составляют до 25 % всех психозов при эпилепсии, при этом 2/3 протекают с нарушением сознания.
Клиника
Острые (транзиторные) психозы развиваются внезапно и так же внезапно заканчиваются. Психотическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней с преобладанием кататонических расстройств со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, люцидных кататонических расстройств, кататонии с онейроидом, сумеречных расстройств сознания.
При транзиторных люцидных кататонических расстройствах проявления растерянности, заторможенности и пассивности у пациентов сочетаются с отрывочными идеями отношения и преследования. Напротив, при многоречивости и манерности характерны фамильярность и заносчивость по отношению к окружающим, беспечность, легкость суждений.
Транзиторные кататонические психозы с расстройствами сознания имеют большее многообразие клинических проявлений. Часто развиваются сумеречные расстройства сознания с полной или частичной утратой ориентировки, резко выраженным активным негативизмом, психомоторным возбуждением, автоматизированными действиями, агрессивностью. Пациенты беспокойны, возбудимы, убегают из дома, но молча сопротивляются попыткам удержать их. В других случаях приплясывают, смеются, в речи выявляются обилие вербигераций, проявления эхолалии. Нередко пациенты высказывают отрывочные идеи отношения, ревности, преследования, ущерба, инсценировки. Появляются ложные узнавания. Чувство напряженности, тревоги, подозрительности сменяется паникой, психомоторным возбуждением. Опасность представляют возможные акты насилия, жестокости, агрессии или аутоагрессии (обычно суицидальные поступки).