Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
9.1. История терапии психических расстройств
До середины XIX века терапия психических расстройств складывалась из механошоковых воздействий. В некоторых культурах применялась длительная изоляция, воздействие болью и страхом, методы, напоминающие физиотерапевтические воздействия, например влажное окутывание и лечение вином (энотерапия). Еще в Древнем Риме депрессии лечили лишением сна и развлечениями; со времен Гиппократа применялась диетотерапия при эпилепсии. В 1845 году Moreau предлагает рассматривать гашишную интоксикацию как модель помешательства, а в 1869 году был синтезирован хлоралгидрат и применялся для лечения сначала маний и депрессий, а затем эпилепсии. S. Freud предложил кокаин
Julius Vagner von-Jauregg в 1917 году получил Нобелевскую премию за лечение сифилитических психозов прививками малярии. Manfred Sakel в 1927 году при терапии наркоманий применил инсулинотерапию, которая оказалась эффективной также для лечения шизофрении. В связи с синтезом резерпина (серпазила) из рауфольфии Nathan Kline (1953) обнаружил его позитивные эффекты при лечении шизофрении. До второй мировой войны в Будапеште Laszlo von Meduna применил для лечения психозов коразол и кордиамин в дозах, вызывающих судороги. Медикаментозные судороги для терапии кататонии применялись почти до 70-х годов XX века в форме ингаляций индоклона. Ugo Cerletti и Lucio Bini под влиянием этих работ в 1938 году предложили электросудорожную терапию психических расстройств.
Психофармакологическая эра началась с синтеза в 1950 году хлорпромазина (алифатический фенотиазиновый антипсихотик) Charpentier и галоперидола (бутирофеноновый антипсихотик) Janssen. Первые 20 префронтальных лоботомий для психохирургии шизофрении провел португальский психиатр Egas Moniz в 1936 году, но вскоре он пал жертвой от руки прооперированного им пациента. Для этой операции Freeman и Watts разработали метод трансорбитальной лейкотомии, при котором проводник вводился методом «ледовой пешни». Tracy Putham в 1940 году применил первый антиконвульсант дилантин, а в 1949 году австралийский психиатр John Cade предложил для лечения маниакального возбуждения литий. Albert Hofmann, синтезировавший в 1943 году ЛСД, предполагал, что препарат может быть использован в психиатрии для стимуляции состояний шизофренического дефекта, хотя затем выяснилось, что к этому галлюциногенному препарату формируется зависимость.
Последние десятилетия терапии психических расстройств ознаменованы волной синтеза новых препаратов — нейролептиков, антидепрессантов и антиконвульсантов, а также новыми методами психотерапии, которые применяются в комбинации с психофармакологией.
9.2. Биологическая терапия
При психических заболеваниях обнаружен значительный полиморфизм и нестабильность основных молекулярных процессов. Накоплены многочисленные свидетельства о биохимических изменениях. Существуют их различные интерпретации.
Психотропные средства
Это средства, влияющие на психические функции и действующие путем изменения системы нейромедиаторов, передающих нервные импульсы с окончания одного нейрона на другой через синаптическую щель. К подобным медиаторам относятся норадреналин, дофамин (D), серотонин (5-НТ), ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), гистамин, опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины), простагландины.
Аксиомой является то, что клиническое действие психотропов — это результат воздействия на биохимические и электрические процессы в центральной нервной системе (ЦНС). Однако психотропные вещества не только изменяют системы нейромедиаторов, но и воздействуют на определенные биохимические процессы, связанные с энзимами, рецепторами, ионными канальцами, системами нейротрансмиттеров и мессенджеров. Они участвуют в механизмах высвобождения, активного обратного захвата, связываются с различными подтипами пре- и постсинаптических рецепторов или их составными частями.
Локализация нейронов, функционирующих с участием изученных нейромедиаторов, позволяет предположить наличие образований, в которых находятся точки приложения препаратов, применяемых при психических заболеваниях:
• коры головного мозга,
• ретикулярной формации (внимание, возбуждение, тревога),
• лимбической системы (аффективное или эмоциональное содержание),
• гипоталамуса (регуляция вегетативной нервной системы, гипофизарноэндокринный контроль).
В ЦНС взаимосвязи отдельных структур чрезвычайно сложны, например: голубоватое пятно функционально связано с ретикулярной формацией, гипоталамусом и корой, где медиаторами служат одни и те же вещества. Однако нейромедиаторы такого же типа есть и в других отделах ЦНС, поэтому неселективно действующие психотропные средства вызывают выраженные побочные эффекты.
Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии
"Яды в малых количествах — самые эффективные лекарства, а полезные препараты в чрезмерных дозах ядовиты", — писал William Withering (1789).
Лекарственное средство взаимодействует со всем организмом, находящимся в определенной среде, потребляющим определенную пишу, имеющим свои биологические ритмы и т. д. Оно вызывает:
а) компенсаторный ответ в сложных взаимосвязанных физиологических системах, которые он нарушает, и для их восстановления необходим определенный период после прекращения лечения;
б) нарушения метаболических процессов;
в) местные реакции в наиболее чувствительных тканях и органах.
Принципы психофармакотерапии:
• стремление к монотерапии:
• простота назначения:
• соблюдение больным терапевтического режима:
• сведение к минимуму побочных эффектов:
• исключение взаимодействия лекарственных средств друг с другом.
Основные положения психофармакотерапии:
• психофармакология сама по себе недостаточна для полного выздоровления:
• длительность лечения зависит от стадии болезни:
• клинико-диагностическая оценка — этиопатогенетическая. симптоматическая и синдромологическая. (Такие симптомы, как подавленное настроение, слуховые галлюцинации, являются внешним выражением функции или расстройства функции определенных областей мозга: различные по этиологии заболевания могут вызывать дисфункцию в одной и той же области мозга.)
• направленность терапии на ключевые для данного психопатологического состояния симптомы с оценкой их изменения в течение заболевания:
• отслеживание побочного действия лекарств.
Фармакокинетика и фармакодинамика
Фармакокинетика описывает влияние организма на лекарственное вещество. Фазы: всасывание, распределение, метаболизм, выведение.
Длительность действия препаратов зависит от его фармакокинетических свойств.
Период полувыведения — время, необходимое для очищения плазмы крови от лекарственного вещества на 50 %. Различия в периодах полувыведения лекарственных веществ определяют частоту приема препаратов, необходимую для поддержания желательного терапевтического эффекта. Первоначальное уменьшение концентрации препарата и его действия связано не с выделением вещества из организма, а отражает скорость накопления вещества тканями и органами.