Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Клиника
Клонический эпилептический статус чаще развивается у детей раннего возраста, составляет 50–80 % всех случаев генерализованного эпилептического статуса у детей. Характеризуется нарушением сознания и генерализованными клоническими приступами. Клонические проявления часто бывают аритмичными, асимметричными и чаще имеют небольшую амплитуду.
Тонический эпилептический статус впервые описан в 1963 году Н. Gastaut с соавторами, полные клинико-ЭЭГ-характеристики — J. Roger с соавторами в 1974 году. Встречается, как правило, у детей и подростков. Обычно эта форма статуса отягощает течение тяжелых тонических приступов, наиболее частой причиной которых является синдром Леннокса-Гасто.
Клиническая
Миоклонический эпилептический статус чаще возникает у детей и подростков; встречается довольно редко. Как правило, развивается у лиц с установленной ранее эпилепсией, причем как первично генерализованной, так и с вторично генерализованными приступами.
При первично генерализованных эпилепсиях проявления статуса наблюдаются:
• двусторонние симметричные массивные миоклонические подергивания, чаще группирующиеся в серии;
• сохранность сознания.
При эпилепсиях с вторично генерализованными приступами наблюдаются:
• двусторонние асимметричные малой амплитуды миоклонии;
• нарушение сознания.
При эпилептическом статусе простых парциальных приступов состояние характеризуется отсутствием нарушения сознания и продолжающимися непрерывно более 30 минут проявлениями простого фокального приступа, сенсорного или моторного (например, длительная обонятельная аура). При статусе джексоновских припадков сознание может сохраняться в течение 2–3 суток, несмотря на то, что пациенты переносят в этот период сотни приступов. При этом по мере повторения припадков углубляются очаговые симптомы, возможны парезы мышц, охваченных судорогами.
Типичный пример подобного статуса — epilepsia partialis continua (эпилепсия Кожевникова или синдром Расмуссена — G40.5).
Некоторые авторы относят к статусу простых парциальных приступов и синдром Ландау-Клеффнера из-за наличия на ЭЭГ постоянно присутствующей эпилептической активности.
Диагностика
Основана на клинических данных, тщательном сборе анамнестических сведений и ЭЭГ. На ЭЭГ не всегда имеются эпилептиформные феномены, даже во время миоклоний, но чаще регистрируются аритмичные генерализованные комплексы пик-волн, вспышки высокоамплитудных Дельта- и Тета-волн.
Терапия
Дифференцирована характером приступов. При статусе судорожных припадков — этапность терапии эпилептического статуса.
8.2. Психические расстройства при эпилепсии
Психические расстройства и снижение интеллекта прежде считались неизбежными при эпилепсии. Это мнение, укоренившееся с конца XIX века, многократно отвергалось, а дальнейшие исследования указывали, что подобное предубеждение основано на наблюдениях за пациентами, находящимися только в психиатрических клиниках. К настоящему времени описано множество доброкачественных форм эпилепсии, при которых нет риска развития интеллектуальных, личностных или психических расстройств. Однако и до сих пор большинство пациентов продолжает больше страдать от непонимания и предрассудков в отношении эпилепсии, чем от самого заболевания, что ставит их в невыгодное социальное положение и может способствовать повышению уровня тревоги, развитию личностных изменений.
Вместе с тем более чем у 30 % этих пациентов выявляются трудности психологического плана. Например, эмоциональные расстройства выявляются у 15 % пациентов и, как правило, связаны с многочисленными социальными проблемами. Наиболее типичными являются сниженное настроение, чувство беспокойства, тревожное состояние, раздражительность. Гиперопека и социальные сложности, часто сопутствующие эпилепсии, могут формировать тревожность, заниженную самооценку, повышать суицидальный риск, однако эти явления не достигают психотического уровня.
Данные эпидемиологических исследований указывают, что среди больных эпилепсией с непрекращающимися припадками с детства стойкие психические отклонения отсутствуют только в 2 % случаев. Среди 60 % пациентов, находящихся под наблюдением у психиатра, хотя бы раз в жизни возникают психотические эпизоды, а почти в половине случаев устанавливается инвалидность в связи с деменцией.
Принято считать, что развитие деменции зависит как от формы эпилепсии, так и от длительности заболевания. Деменции вызываются не столько самими эпилептическими припадками, сколько являются следствием органических повреждений мозга, локальных ишемических микропоражений, развивающихся, например, во время статусов и сопровождающихся отеком мозга, побочных действий антиэпилептичекой терапии. Нарушения когнитивных функций при эпилепсии имеют две закономерности: во-первых, эпилептические припадки часто встречаются при деменциях и умственной отсталости, а во-вторых, при длительном течении эпилепсии возникает гипоксия головного мозга, которая приводит к когнитивному дефициту.
Взаимосвязь между эпилепсией и психотическими расстройствами является сложной и до настоящего времени не вполне выясненной. Зачастую судорожные припадки при развитии психоза исчезают и возобновляются после купирования психотического состояния. При этом нередко регистрируется феномен «насильственной нормализации ЭЭГ», что послужило основанием для предложения понятия «альтернативного психоза». Симптоматика альтернативных психозов очень напоминает параноидную форму шизофрении. Считается, что альтернативный подход «психоз или припадок» четко прослеживается только в случаях острых психотических нарушений, в случаях же с затяжными и особенно хроническими проявлениями психоза эти взаимосвязи более сложные. В связи с этим высказывается предположение, что синдромы эпилепсии случайно сочетаются с психическими и поведенческими нарушениями, и в тех случаях, когда к приступам присоединяются эти симптомы, следует предполагать наличие двух заболеваний — эпилепсии и психического расстройства.
Вероятность развития психотических расстройств повышена у лиц, страдающих симптоматическими эпилепсиями, особенно фокальными формами. Эпилептические психозы наиболее часты при локализации очага в риенцефальных структурах мозга (височная или лимбическая эпилепсия), грубых эпилептогенных поражениях, двусторонних и левосторонних очагах. В происхождении психических расстройств имеет значение длительность и тяжесть эпилептического процесса, наличие статуса абсансов в анамнезе, недостаточно адекватное лечение, нарушающее метаболизм фолиевой кислоты, прием таких антиконвульсантов, как этосуксимида, реже вальпроевой кислоты. Хронические психозы развиваются обычно при продолжительности болезни более 15 лет.
Определенное значение имеют и экзогенные факторы: черепно-мозговые травмы (в том числе и от самого судорожного генерализованного припадка), инфекции, интоксикации, психогенные факторы, нарушения микросоциальных связей и т. д.
Господствующая в мировой литературе тенденция рассматривать скорее неврологический, чем психиатрический аспект эпилепсии, препятствует разработке при ней многоосевой классификации психических расстройств. Кроме того, разнообразие спектра симптоматики психических расстройств также затрудняет разработку практически приемлемой классификации. Поэтому вместо тонкой дифференциации симптомов, их патогенеза и возможного влияния медикаментозных средств создаются очень обобщенные систематики психических нарушений. В практической эпилептологии нередко следуют принципу свободной классификации различных нарушений: депрессивные, психотические и синдромы страха.