Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
3. минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение,
4. профилактическое лечение.
Антидепрессивные препараты были открыты случайно (ИМАО и ТЦА). Первым препаратом, который создавался целенаправленно, был имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при клинических исследованиях оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики. Ипрониазид разрабатывался как противотуберкулезный препарат, но его побочный эффект в виде эйфории заставил Gerge Crane провести его клинические исследования при депрессивных состояниях.
Теории аффективных расстройств:
1. Нейромедиаторная, по принципу: нейромедиатор — рецептор.
а) Катехоламиновая теория связана с нарушением обмена норадреналина.
б) Индоламиновая теория связана с нарушением обмена серотонина.
в) Теория нарушения активности норадреналина и серотонина в синаптической щели и/или снижения чувствительности рецепторов к нейромедиаторам.
2. Теория роли других нейротрансмиттерных систем. Определенную роль в развитии депрессии играют гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), дофамин и эндогенные опиоиды.
3. Теории взаимодействия нейротрансмиттерных систем:
а) Теория разрешения (нарушение взаимодействия нейротрансмиттеров).
б) Теория адренергически-холинергического равновесия (основана на дисбалансе между холинергической и норадренергической системами).
в) Теория нарушения системы вторичных мессенджеров (на уровне внутриклеточной передачи).
4. Теория нарушения функции клеточной мембраны и катионов. Объясняет нарушения захвата нейромедиаторов нарушенным обменом катионов мембраны.
5. Теория биологических ритмов.
6. Нейроэндокринная теория. Основана на роли гормонов щитовидной железы, гипофиза, половых гормонов, или нарушений на уровне гипоталамус — гипофиз — надпочечники.
7. Иммунологическая теория.
8. Генетическая теория. Наследуется слабость генов и подверженность стрессогенным влияниям. Эндогенные аффективные расстройства генетически детерминированы.
Нельзя отдать преимущество ни одной из гипотез, так как они взаимосвязаны. Нейротрансмиттерные системы взаимодействуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими функциями, которые могут нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могут быть генетические факторы.
Механизмы действия антидепрессантов:
1. Нейромедиатор — рецептор.
2. Мембрана — катион.
3. На различные подтипы рецепторов.
Многие антидепрессанты способны конкурентно блокировать серотонинэргические рецепторы, в большей степени 5-НТ2 и 5-НТЗ типы, и способствуют уменьшению негативных симптомов, улучшению когнитивных функций, снижению агрессивности, удлинению средневолновых фаз сна, улучшению качества сна.
Тимоаналептические (нормотимические) свойства антидепрессантов обусловлены:
1. избирательной блокадой 5-НТ2 рецепторов, то есть антисеротонинэргическим действием; изменением концентрации серотонина в синаптической щели; облегчением обратного захвата серотонина пресинаптической мембраной;
2. избирательной блокадой 5-НТ7- и глютаминовых рецепторов, участвующих в регуляции циркадных ритмов;
3. облегчением дофаминовой передачи в мезокортикальной системе вследствие селективной блокады D-дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе;
4. норадренергической стимуляцией, то есть усилением высвобождения норадреналина из депо-гранул;
5. блокадой альфа-2-рецепторов, приводящих к повышению внутриклеточного серотонина в лобных долях головного мозга.
Классификация антидепрессантов основана на их влиянии на нейротрансмиттерные системы, вовлеченные в патофизиологический механизм депрессивного расстройства.
Выделяют антидепрессанты неселективного и селективного (избирательного) действия.
1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты — ТЦА (амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин и другие).
2. Гетероциклические антидепрессанты (мапротилин, тразадон, миансерин).
3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС (флуоксетин, серталин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам).
4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты — НаССА (миртазапин).
5. Ингибиторы моноаминоксидазы — ИМАО (ниламид, траанилципромин, изокарбоксазид).
6. Обратимые ИМАО-А (маклобемид, фенелзин, пиразидол, тетриндол, инказан, бефол).
7. Антидепрессанты с другим механизмом действия (венлафаксин, тианептин, бупропион, адеметионин, нефазадон, буспирон, бромокриптин, гиперецин).
Принципы лечения антидепрессантами:
1. условия (амбулаторные, полустационар, стационар),
2. установка на лечение и соблюдение режима приема,
3. плацебо назначения (влияние внешних и внутренних факторов среды, спонтанное выздоровление с течением времени, суггестивный эффект плацебо),
4. адекватность лечения,
5. целесообразность сочетанного лечения, преодоление резистентности,
6. поддерживающее лечение,
7. профилактическое лечение.
Выбор антидепрессанта должен производиться с учетом следующих факторов:
1. предпочтительность монотерапии,
2. безопасность и переносимость, влияние побочных действий на образ жизни,
3. спектр действия препарата,
4. удобство применения и учет оптимальной для пациента дозы,
5. уверенность в целесообразности назначений,
6. стоимость препарата,
7. наличие сопутствующей симптоматики психотического уровня и суицидальной активности,