Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
• смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот) и адекватности контексту высказывания;
• плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности.
Характер звучания речи:
• продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы);
• сдавленность (тревожные расстройства, диссимуляция, бредовые расстройства);
• неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации);
• интенсификация гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы).
Дикция — четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи).
Необходимо выделять следующие
• дисфонемия — нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);
• дисфразия — расстройства произношения отдельных слов и/или их частей;
• диспрозодия — расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие.
Наблюдаются при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях.
Интонация — характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику.
Модальность — семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнение, безразличие.
Пациентка Г., 45 лет. Диагноз: Депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами.
«…(после паузы в 11 секунд) Просыпалась обычно в 5 часов утра (пауза 4 сек., затем постепенно нарастает темп и основной тон). Сердце сжимает. Не могу дышать. В груди горит все! Горит! (выделено аффективной интонацией, резкое усиление основного тона. Далее следует пауза 3 сек. и резкое снижение основного тона, постепенное замедление темпа). И жжение, жжение в груди. Такой вот приступ начинается. И в глубине тела как комарики нарывают. Во всем теле, особенно спине. (Далее нарастает темп). И дергает дергает нарастает печет!!! Скованность в теле, страх! (Пауза 5 сек., далее значительно снижается основной тон). Как начинается такой приступ, поверьте, чувствую, просто не могу так дальше жить (слово выделено интонационно, пауза 7 сек. Далее значительно сниженным, основным тоном, медленно, после продолжительного вдоха с глоточным сжатием). Просто боюсь (короткая пауза), что могу в такие минуты что-то с собой сделать (выделено интонационно, акцентировано. Последнее предложение произнесено неразборчиво и сдавленно, с нарушениями дикции. Пауза 9 сек., далее следует вопрос врача.)»
Психолингвистическая диагностика — изучение характера и особенностей речевого высказывания в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. В грамматиках языка различают два уровня организации высказывания: поверхностные и глубинные грамматические структуры языка. Обобщенные глубинно-синтаксические структуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универсальный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков.
Психолингвистические коэффициенты: коэффициент Трейгера (КТ), коэффициенты опредмеченности действия (КОД) и коэффициент директивности (КД).
КТ — это отношение количества глаголов к количеству прилагательных в единице текста. Его величина непостоянна и указывает на соотношение активности и практических действий к рефлексии и созерцательности в момент высказывания у данного субъекта. КТ связан с уровнем эмоциональной стабильности и характером эмоциональной регуляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расстройствах, наличии переживаний стенического характера, характерно для личностей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной психопатологической симптоматики, диссоциативных расстройствах, соматизированной патологии, астении; указывает на такие личностные характеристики, как нерешительность, зависимость, тревожность.
КОД — соотношение количества глаголов к количеству существительных в единице текста — характеризует уровень социализированности, синтаксической завершенности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркнуть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагностике микроорганического поражения головного мозга, качественных и количественных расстройств сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении.
КД или индекс прегнантности Эртеля — отношение количества слов и выражений A-экспрессии (с высоким уровнем прегнантности) к общему количеству слов в единице текста. К A-экспрессии относятся следующие слова и словосочетания: должен, обязан, не может быть никогда, не разрешено никому, невозможно, без возражений, абсолютно, всецело, всегда, везде, никогда, никто, ничто, бесспорно и т. д. КД отражает прегнантность когнитивной активности, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, их характеризующего, указывает на личность, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно-опасных действий, суицидальной активности. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивности, доминирования, аффективно насыщенных идей, в том числе бредовых, а также на скрытую бредовую систему. Для получения целостного представления о семантико-грамматических особенностях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвистических коэффициентов, их динамики.
Психолингвистическое изучение речи подразумевает также оценку содержательности текста. Как известно, синтаксическая структура текста складывается из основных частей: темы или репродуктивной составляющей (нечто уже известное, данное) и ремы или продуктивной составляющей (несущей новую информацию). Измеряя тема-рематическое соотношение, можно дать оценку содержательности текста. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расстройство мышления, как олигофазия, обстоятельность, резонерство, аморфность, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутистическом мышлении, символизме, бредовых конструкциях.
Пациент Б., 43 года. Диагноз: Шизофрения, параноидный тип, неустановившийся тип течения.
«…Я сейчас уже с «лукавым.* поборолся. Я уже победил его, «лукавого». Борьба произошла оттого, что мне в детстве в голову вставили предмет — я это знаю точно. И он всегда был, и я его всегда чувствовал. Сейчас по мне идет лечение, лечение и обследование… Я был предан «лукавому» и должен был его изучить. Я имел право всех лечить, и вас могу полечить, но еще пока не дано… Мне передается, обязательно, информация в правую половину головы, через этот предмет. Я многое понимаю, мне это дано… Я принял «лукавого» на себя! Меня разрывало на части, была страшная боль! И я попросил Бога, и я им простил. Этот «лукавый», который злой, каким-то образом, если через предмет — то вселенная, разум космический, значит, он его переборол. Это я не знаю, это не дано мне знать, может, будет мне дано… Переработали этого «лукавого» и направили к тому человеку, который на меня его и наслал. Теперь этот «лукавый» боится ко мне идти, потому что я от Бога должен его наказать…»
Результаты значений психолингвистических показателей в данном случае (по сравнению со значениями контрольной группы — психически здоровыми): коэффициент Трейгера — 7,2 (в норме 1,34±0,05); коэффициент опредмеченности действия — 1,28 (в норме 1,08±0,04); коэффициент директивности — 1.48 (в норме 0,42±0,03).
В данном случае наблюдаем повышение всех трех психолингвистичейких коэффициентов, что подчеркивает экспансивно-парафренный характер переживаний пациента, их стеничность, высокую субъективную значимость, возможность агрессивных действий, импульсивности (пациент пытался совершить побег из отделения, был инициатором ряда конфликтов). При этом высокий КТ указывает на наличие бредовых расстройств (манихейский, воздействия, преследования), высокий КОД — на наличие регрессивных элементов в мышлении, КД подчеркивает аффективную насыщенность.