Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Самохвалов Виктор Павлович

Для психиатрической интерпретации важно, чтобы не было противоречий между данными анамнеза (в том числе со слов родственников) феноменологией и данными фактического наблюдения. Важно также, насколько переживания пациента сказываются на его поведении: если переживания не отражаются на общем рисунке и деталях поведения, то следует усомниться в их достоверности. При постановке диагноза эпилепсии важно сочетание фактически наблюдаемого приступа, данных анамнеза, неврологического осмотра и ЭЭГ.

Основная психиатрическая интерпретация связана с выделением симптомов по сферам психопатологических нарушений, описанных в общей психопатологии, и синдромов. Все синдромы делятся на позитивные

и негативные. Позитивные представляют собой некий плюс к прежнему психическому состоянию, к ним, в частности, относится бред и галлюцинации. Негативные — минус, например редукция энергетического потенциала или апатия. Каждый синдром может включать симптомы психопатологии разных сфер (например, памяти и мышления, сознания и восприятия), но может складываться и в пределах одной сферы (галлюциноз). Часть синдромов является неспецифичной: депрессии могут быть при алкогольной и наркотической зависимости, при аффективных психозах, шизофрении и т. д. Лишь некоторые тонкие клинические оттенки позволяют отличить такие синдромы в рамках нескольких нозологических единиц, но часто это невозможно сделать без дополнительных симптомов. Другие синдромы можно считать относительно специфичными, то есть они значительно чаще встречаются при конкретной нозологической единице. Так, синдром психического автоматизма относительно специфичен для шизофрении, хотя изредка встречается при органических расстройствах и интоксикациях, а пароксизмальные синдромы чаще отмечаются при эпилепсии, хотя могут быть при органических расстройствах, в частности при болезни Альцгеймера.

4.2. Нейропсихологическая интерпретадия

С позиций нейропсихологии все психические расстройства связаны с функциональным или морфологическим повреждением в системах трех функциональных блоков мозга:

1. блока регуляции тонуса и активности, уровня сна и бодрствования (ретикулярная формация, лимбическая система, медиобазальные отделы лобной и височной коры),

2. блока приема, переработки и хранения информации (анализаторные системы),

3. блока регуляции, контроля и программирования психической деятельности (моторные, премоторные, префронтальные отделы коры лобных долей). Среди нейропсихологических синдромов поражения мозга выделяют:

• синдромы поражения затылочных отделов больших полушарий мозга (зрительные агнозии, модально-специфические нарушения внимания, оптико-пространственная апраксия, оптико-мнестическая афазия),

• синдромы поражения височных отделов (слуховые агнозии, акустико-мнестическая афазия, слуховое невнимание, модально-специфические расстройства памяти, эмоциональные нарушения и нарушения сознания),

• синдромы поражения теменных отделов (тактильные агнозии, афферентная моторная афазия, кинестетическая апраксия, синдром тактильного невнимания),

• синдромы поражения третичных височно-теменно-затылочных отделов (конструктивная апраксия, аграфия, алексия, акалькулия, семантическая афазия, амнестическая афазия),

• синдромы поражения премоторных отделов коры (кинестетическая апраксия, эфферентная моторная афазия, динамическая афазия, двигательное невнимание, нарушение динамики течения интеллектуально-мнестических процессов),

• синдромы поражения префронтальных отделов лобной коры (префронтальный конвекситальный синдром, префронтальный базальный синдром, префронтальный медиальный синдром),

• синдромы «расщепленного мозга» (синдром аномии, синдром дископии — дисграфии).

4.3. Психоаналитическая интерпретация

Эта интерпретация прямо не соответствует психиатрической. В частности, психоанализ рассматривает невроз не как дезадаптацию, а как особую нормативную форму адаптации. Феноменологически психоанализ фиксируется на уровне симптома, который интерпретируется как результат одного из механизмов защиты, срабатывающий в результате задержки развития на стадиях психосексуальности, психического онтогенеза или в результате регресса к определенным стадиям. Психоаналитическая интерпретация зависит от того, в рамках какой аналитической школы она происходит, но независимо от школы аналитик пытается ответить на вопрос, почему галлюцинации именно этого содержания переживает пациент и почему именно таково содержание его симптома, например навязчивостей или бреда.

Интерпретация деталей и содержательной стороны симптома часто бывает важной для невротика, но совершенно недоступной для пациента в состоянии психоза. Тем не менее психоаналитическая интерпретация является важной составной частью работы с любым пациентом, поскольку она опирается на психический онтогенез и особенности интерперсональных отношений. Так, например, аналитический подход к психическим расстройствам у ребенка в значительной мере опирается на понимание этих расстройств как «знаков», обращенных к родителям, таким образом, это расстройство — лишь часть интерперсонального расстройства. В основе неправильного, асоциального поведения может лежать как стремление к доминантности, так и желание наказания, а в основе депрессии — ненависть к интроецированному образу родителя. Все эти детали бессознательного подтекста симптома важны не только для любой психотерапии, но и для прогноза психодинамики симптома. Материалом для анализа являются симптомы, фантазии, сновидения, ошибки, оговорки, отчитки, системы коммуникаций пациента и окружающих. Материал предполагает содержание, включающее скрытые желания. К числу анализируемых феноменов чаще всего относится перенос (трансфер и контртрансфер), сопротивление, катартические феномены.

В психоанализе онтогенез рассматривается исходя из стадий психосексуального развития S. Freud, включающих периоды:

• 0–2 года — оральная стадия, которая связана с действиями сосания, кусания, инкорпорирования; на этой стадии формируется оральный садизм, агрессивность, погружение в себя и комплекс изгнания из рая;

• 2–3 года — анальная стадия, которая связана с элиминацией; на стадии формируется система удержания или изгнания, продуктивность, творчество, комплекс Прометея;

• 4–5 лет — фаллическая стадия, связана с гениталиями, мастурбацией и аутоэротизмом; формируется комплекс Эдипа (мальчики) и Электры (девочки), кастрационный страх и зависть к пенису у девочек; в дальнейшем развивается инфантильная амнезия, и переживания периодов вытесняются в бессознательное.

Согласно Е. Erikson, психосоциальное развитие в свете анализа выглядит как этапы:

• 1 год — сенсорно-оральная стадия, которая характеризуется формированием параметра социального взаимодействия;

• 2–3 года — мускулярно-анальная стадия — развивается самостоятельность или нерешительность, связанная посылками «ругают/не ругают»;

• к 5 годам — локомоторно-генитальная стадия — возникают предприимчивость или чувство вины;

• в 6-11 лет — латентная стадия — возникает амбивалентность умелости и неполноценности;

• в пубертате (12–18 лет) происходит идентификация личности через выбор роли;

• средний возраст (ранняя юность) характеризуется параметрами близости и одиночества;