Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
В 1952 году в США была введена оригинальная национальная классификация Diagnostic System Manual of Mental Disorders (DSM I), которая отличалась от европейских классификаций тем, что наряду с осью клинических признаков выделялась ось социального функционирования и реакции на стресс. В 1968 году введена DSM II, в 1987 — DSM IIIR в 1993 — DSM IV, в 2000 — DSM IVR
В 1965, 1975 годах в Европе соответственно были введены МКБ (ICD) 8 и 9, а в 1989 — МКБ 10. Ввод ее в практику государствами-членами ВОЗ произошел в 1994 году. В Украине переход на МКБ 10 произошел с 1999 года. Тем не менее, наряду со стремлением к созданию единых между Европой и США клинических воззрений и намерениями объединить ICD и DSM, существуют противоположные попытки противопоставить единой системе классификации национальные школы.
Биологическое направление психиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, генетикой с основными психическими расстройствами.
G. Moreu de Tour в 1845 году экспериментально испытал на себе и описал психоз с применением гашиша. G. Т. Fechner в 1860 году обнаружил связь между интенсивностью стимула и сенсорной реакцией, которая легла в основу изучения восприятия в норме и патологии. В. Morel в конце XIX века причиной помешательства считал наследственную дегенерацию, которая усиливается от поколения к поколению,
G. Bowlby (1907–1990) открывает зависимость психических расстройств у детей от факторов сепарации и депривации материнской любви. В дальнейшем его работы легли в основу описания нормы и феноменологии любви. Е. Kandel в 80-х годах XX века создает синтетическую теорию связи между психиатрией и нейробиологией, изучая простые модели воздействия процесса обучения на изменение нейрональной архитектоники. N. Tinbergen [1] , один из основоположников этологии, в своей Нобелевской речи в 1973 году приводит первые данные о связи биологии поведения (этологии) с системой доминантности и территориальности. В качестве одной из моделей он берет детский аутизмов 1977 году М. Me. Guire вводит теоретическую модель этологическойпежийтрии. В 1994 году постулируется и обосновывается развитие эволюционной психиатрии (В. П. Самохвалов, 1994), а в 2000 году В. И. Егоров и О. А. Гильбурд очерчивают концептуальные границы нового направления — социобиологической психиатрии.
1
N. Tinbergen получил Нобелевскую премию совместно с М. von Frish и К. Lorenz
История психотерапевтического направления связана с психоанализом S. Freud (1856–1939), который ввел психоаналитический метод лечения психических расстройств, а также обосновал значение структурного, экономического и динамического подхода к сознанию и детской сексуальности для диагностики и терапии неврозов. До него психотерапия располагала лишь гипнологическим методом. P. Janet создает концепцию психастении, а также психологической диссоциации, которую применил для объяснения обсессивно-компульсивного и диссоциативного расстройств. A. Adler (1870–1937) в своих теориях («жизненного стиля», «комплекса неполноценности» и «мужского протеста») описывает индивидуально-психологические причины развития психических расстройств. С. Homey психоаналитически обосновывает развитие неврозов как результат социального окружения. М. Klein и A. Freud в 30-х годах создают систему психоанализа детского возраста. Е. Erikson описывает жизненные циклы как кризисы идентичности и вводит их в практику психоанализа и психотерапии. Н. Sullivan (1892–1949) создает интерперсональную теорию, согласно которой реализация бессознательных структур возникает в результате межперсональной коммуникации. С. G. Jung (1975–1961) основывает школу глубинной психологии. При описании психологических типов (интроверт, экстраверт) он интерпретирует аномалии личности и неврозы. Психоз им объясняется как результат нарушения индивидуации и искажение осознания архетипа. J. Lacan (1901–1981) вводит в психоанализ изучение структуры языка и метафор, указывая на то, что язык является моделью сознания и его искажения могут быть интерпретированы аналитическим методом.
Социальная психиатрия описывает системы отношения общества к психически больным, реабилитацию и эпидемиологию психических расстройств. Отношение к психическим расстройствам зависит от типа культуры. В архаической культуре аномальное поведение вызывало страх, священный трепет, отторжение или дискриминацию. В ряде культур лица с аномальным поведением становились шаманами и сами производили ритуальные воздействия на других больных. Первым социальным обрядом воздействия на соматические и психические расстройства является trance-dance бушменов Калахари, в котором воздействие на аномальное поведение осуществлялось ритмическим пением и танцами. В Индии и юго-восточной Азии, а также в странах Африки всегда была высокая толерантность к аномальному поведению, в то время как в Европе к периоду Средневековья принимались жесткие дисциплинирующие меры по отношению к психически больным. В частности, группы больных помещались на «корабли дураков», которые сплавлялись по рекам Европы. Пациенты подвергались пыткам Инквизиции и сжигались на кострах, а первые психиатрические клиники напоминали тюрьмы, в которых больные содержались в кандалах. Первым психиатрическим учреждением является Вифлеемская лечебница (Бедлам — Bethlehem) в Лондоне, которая стала принимать психически больных пациентов с 1300 года. P. Pinel (1745–1826) первым указал на необходимость распространения принципов гуманизма на содержание и лечение психически больных. G. Conolly (1794–1866) ввел в психиатрию «принцип нестеснения» (nonrestrain).
В нацистской Германии, в значительной мере под влиянием неверно интерпретированных генетических исследований, психически больные подвергались систематическому уничтожению. А с середины XX века психиатрия стала применяться в политических целях для контроля инакомыслия. Реакцией на использование психиатрии как аппарата насилия государства над личностью стали работы Н. G. Marcuse и F. Szasz, которые создали антипсихиатрическое направление. Антипсихиатры считали, что психиатрический диагноз является формой дискриминации свободы личности. Они призывали к открытию дверей психиатрических больниц для активизации революционного процесса. Под влиянием антипсихиатрии в большинстве стран мира были введены демократические законы о психиатрии.
Психиатрическая школа СССР того времени ближе всего стояла к немецкой школе психопатологии и была представлена двумя основными группами исследователей: московская группа занималась большими психозами (как эндогенными, так и экзогенными), ленинградская школа — пограничными психическими расстройствами. Основоположником московской школы можно считать М. О. Гуревича, к ней также относились В. П. Осипов и В. А. Гиляровский, а ленинградской — В. М. Бехтерева. В результате «Павловской сессии» 1952 года произошло разрушение указанных школ по политическим мотивам в связи с обвинением в «космополитизме». В последующем новая московская школа оказалась в результате тесно связана с политической системой, а в дальнейшем — с дискриминацией инакомыслящих. Тем не менее отечественная психиатрия имеет свое оригинальное содержание и историю, в целом наполненную гуманистическим содержанием. Первое руководство по психиатрии с использованием термина «психиатрия», предложенного немецким врачом Johann Reil (1803), в России опубликовал П. А. Бутковский в 1834 году. Оно называлось «Душевные болезни, изложенные сообразно началам настоящего учения психиатрии в общем, частном и практическом изложении». Вероятно, именно П. А. Бутковский (1801–1844) был также родоначальником нозологического направления (А. Е. Двирский, С. С. Яновский, 2001). Кроме того, он первым в России начал преподавание психиатрии в Харьковском университете (с 1834 по 1844 годы) на кафедре хирургии и душевных болезней. В дальнейшем руководства по психиатрии в России были опубликованы П. П. Малиновским (1843). Позже, в 1867 году, И. М. БалинскИм создана отдельная кафедра психиатрии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а в 1887 году А. Я. Кожевниковым — клиника психиатрии при МГУ. В 1900 году С. С. Корсаков публикует второе полное издание «Курса психиатрии» — к этому времени одно из самых полных руководств по данной дисциплине. В 20-30-х годах XX века П. Б. Ганнушкин систематизирует динамику психопатий, а В. М. Бехтерев вводит понятие психофизики массовых психических явлений. Эти данные предвосхитил в своей диссертации «Физические факторы исторического процесса» (1917) А. Л. Чижевский при описании психических эпидемий на протяжении 2000 лет. К значительным явлениям можно отнести выпуск в 1923 году учебника В. П. Осипова и нейрогенетические исследования 30-40-х годов С. Н. Давиденкова. Клинические и аналитические исследования расстройств мышления Е. А. Шевалева в 20-х и 30-х годах превосходили лучшие образцы мировой науки того времени. Работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия, а в дальнейшем Б. В. Зейгарник и Е. Ю. Артемьевой позволили создать оригинальную отечественную патопсихологию, которая значительно повлияла на уровень диагностического процесса в психиатрии. В период второй мировой войны исследования М. О. Гуревича и А. С. Шмарьяна уточнили связь органических поражений и психопатологических расстройств и создали «мозговую» психиатрию, основанную на функциональной и органической морфологии. В клинике Корсакова и психиатрической клинике Казанского университета в конце 40-х — начале 50-х годов были проведены одни из первых психохирургических операций при шизофрении, в которых принимал участие А. Н. Корнетов. Основоположниками отечественной детской психиатрии считаются Г. Е. Сухарева и В. В. Ковалев, сексопатологии — А. М. Свядощ и Г. С. Васильченко, а психотерапии — Б. Д. Карвасарский.
Украинская психиатрия, несмотря на свою генетическую связь с советской и русской психиатрией, всегда имела оригинальное звучание. Научными исследованиями в области реабилитации, терапии, физиологии психических расстройств в Украине занимались не только профессиональные ученые, но и практические врачи. В частности, в 20-30-х годах XX века психиатрические больницы Одессы, Киева, Харькова, Симферополя, Херсона выпускали собственные ежегодные сборники научных работ, имели серьезную патоморфологическую базу и осуществляли реабилитационные программы. Первый научный психиатрический журнал «Архив психиатрии, нейрологии и судебной психопатологии» начал выходить в Харькове еще в 70-х годах XIX века. Его главным редактором был П. И. Ковалевский. Благодаря работам Е. А. Шевалева, М. Вульфа в психиатрию вошел психоаналитический метод. В эти же годы развитие психологической и психиатрической генетики привело к возникновению в Украине психоевгеники и психогигиены. Патофизиологические исследования психозов В. П. Протопопова, И. А. Полищука, Е. А. Попова позволили связать клинические характеристики шизофрении и депрессий с комплексом физиологических показателей, а работы В. М. Блейхера — с патопсихологическими параметрами. Генетические исследования А. Н. Корнетова, Л. А. Булаховой и А. Е. Двирского были посвящены генетическому полиморфизму психических заболеваний, а тонкие клинические исследования Н. П. Татаренко, Н. И. Стрельцовой, Н. Е. Бачерикова, Г. А. Воронкова — диагностике и феноменологии синдромов больших психозов. Основоположниками психотерапии в Украине считаются К. И. Платонов и А. Т. Филатов.
Глава 2
СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ
В. П. Самохвалов
Стиль психиатрической беседы отличается от структур бесед врача соматической клиники с пациентом.
Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:
1. инсайт-ориентированный,
2. симптом-ориентированный.
Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента. Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель.
Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками; однако если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать о нем «многомерное» и, значит, более полное представление.
Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.