Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Пациент не всегда обращается к врачу как к человеку, от которого он ждет помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует со своей семьей все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача: например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы. Одни пациенты и их родственники общаются с одним и тем же врачом многие годы, другие находятся в постоянном поиске новых терапевтических и диагностических методов.
Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жесткий, но преждевременный диагноз, «косметический» диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными
Безусловно, врачи являются особыми пациентами. Они сами раньше других замечают у себя симптомы, однако борются с ними иногда неадекватно, игнорируя ряд симптомов. Часто они не доверяют врачам других специальностей, занимаются самолечением. В результате они попадают к специалистам, как правило, с более острыми формами расстройств. Диагноз психического расстройства врачом обычно вытесняется. У них чаще, чем у других специалистов, отмечают симптомы «выгорания» и депрессии. Это особенно касается врачей психиатров и психотерапевтов. В иных случаях врач может более точно следить за своим состоянием, но только в тех случаях, когда делится своими переживаниями с коллегами.
Дети при общении ведут себя не так, как взрослые. Они часто отказываются разговаривать с персоналом без всяких видимых мотивов (элективный мутизм). Контакт с детьми до шести лет предпочтительнее в присутствии матери, особенно если ребенок не в состоянии оторваться от нее и сидит у нее на коленях. Включение в беседу возможно через игру или беседу о том, что ребенку нравится. Подростки и дети после 10 лет предпочитают общаться наедине, и им необходимы гарантии того, что все сказанное «останется между нами». Независимо от возраста ребенка он имеет право знать, что ему назначено врачом и чего от него ждут, он также должен быть предупрежден о госпитализации. Иначе говоря, все права взрослого и деонтология беседы с ним должны быть распространены и на ребенка.
Беседа с пожилым человеком должна проводиться в присутствии лиц, которые осуществляют над ним опеку или живут вместе с ним. Это объясняется тем, что часто расстройства памяти мешают запомнить инструкции врача. Проблемой является также сбор анамнеза и выяснение соответствия между соматическими симптомами, которых всегда достаточно в возрасте после 60 лет, и признаками психических расстройств. Всегда следует расспрашивать о препаратах, которые принимает пациент, поскольку известно, что, например, целый ряд гипотензивных средств потенцируют действие психотропных средств, которые в свою очередь могут обусловить гипотонию.
К психиатру могут обращаться пациенты, которые указывают на совершенные ими преступления, мнимые или реальные. При этом они предъявляют жалобы, наполненные психопатологическим содержанием. Кроме того, к врачу могут обращаться родственники с просьбами выписать им препарат для «тайного» воздействия на пациента, например страдающего алкогольной зависимостью или, по их мнению, слишком возбужденного, но отказывающегося от терапии. В этих случаях возникает противоречие между клятвой Гиппократа, которую дает всякий врач, и требованиями социальной среды (семьи или государства). Однако во всех случаях врач должен оставаться на стороне своих пациентов, что бы ни указывало на «негативность» их поведения. Возможны пациенты, которые говорят на неизвестном психиатру и окружающим языке или поведение которых напоминает некий непонятный ритуал. Обычно в этих случаях для прояснения ситуации врачу необходимы дополнительные сведения или эксперты, переводчики.
2.2. Управление диалогом
Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ и форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.
А) Открытая техника
Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете. Лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент-центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, но допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: «Что еще Вас беспокоит?».
П. [4] Меня беспокоит раздражительность. Раздражает все: звуки, люди, необходимость идти на работу…
В. [5] Что еще Вас беспокоит?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые: когда жена пристает со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына…
В. Кроме раздражительности что еще Вас беспокоит?
Б) Направленная техника
4
пациент
5
врач
Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходима тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, который отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающему это признать, можно задать вопросы: как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичного или даже «алогичного» на другую тему. Такое отсутствие логики — лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.
Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.
П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.
Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.
П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть: сжимает, давит, распирает, пульсирует?
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом все и дело: кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.
Такой таламический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.
Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.
П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что-либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но еще неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать мое поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?