Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
А) Доминантный врач
Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, но они часто важны, например для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца/матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жесткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга: от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом и доступен для него только в определенное время, например после обхода. Его ценят неуверенные в себе, зависимые и тревожно-мнительные пациенты. Доминантный врач использует директивные выражения
Б) Врач-эксперт
Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцироваться от нее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики. Врач-эксперт разъясняет и уточняет. Он использует выражения типа: «Скорее всего, у Вас это связано…», «Для постановки окончательного диагноза нам необходима еще неделя и дополнительное исследование». Эта тактика особенно важна при подозрении органической патологии, а также для больных эпилепсией.
В) Врач-слушатель
Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как «внимательного» потому, что не замечают, как во время продолжительной беседы он засыпает. Обычно такой врач использует лишь уточняющие вопросы, но не стремится заслоняться от линии, излагаемой пациентом. Такая врачебная тактика важна для оценки продуктивных переживаний, таких как бред и галлюцинации.
Г) Врач-помощник
Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и дает понять, что основные силы, способные помочь пациенту, находятся не за пределами, а внутри его. Врач считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальную особенность и уникальность личности и судьбы пациента. Врач не стесняется сказать ему о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента. Он стремится использовать недирективные выражения типа: «Может быть, иногда Вам следует этого избегать….», «Хотелось бы, чтобы Вы меня поняли…». Некоторые пациенты оценивают такого врача как нерешительного, неуверенного в себе, но в целом пациенты, страдающие невротическими расстройствами, ценят такого специалиста.
Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать ее для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец, пациент может быть «трудным» [3] .
А) Страдание
Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются врачом, персоналом или близкими как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем. Только описание боли включает более сорока определений, например: «жгучая», «стреляющая», «пульсирующая» и т. д.; при этом каждое описание боли важно не только для диагностики, но и для понимания степени вовлеченности личности в страдание.
3
В американской литературе соответствует понятию «очень важный пациент».
Б) Уход в болезнь
Причиной ухода в болезнь как в иную внутреннюю реальность являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников. Уход сопровождается часто всей атрибутикой болезни: разговорами только о ней, подчинением всех интересов лечению, употреблением множества препаратов, часть которых постоянно находится рядом с пациентом.
В) Неискренность
Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными: психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.
Всякое расстройство может иметь преимущества, например: уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) — усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения, например: при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).
Г) Неадекватность
Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия, и в результате — страх пациента перед инъекциями; неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали. При оценке адекватности следует всегда учитывать культуру и социальный уровень, к которым принадлежит пациент. Например, его религиозные чувства могут быть вполне адекватны в религиозной общине, но выполнение ритуала в ином обществе расценивается как патологическое и неадекватное. Следование человека общечеловеческим ценностям и борьба за них в тоталитарном обществе кажутся неадекватными, но в демократическом являются нормативными.
В понятие «трудного» пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. «Трудными» могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при госпитализации сына сразу стал настаивать на обсуждении вопроса о его передаче в дом-интернат для инвалидов, жестко требуя во всем его ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал капризам сына, а при нарушении правил жестко с ним расправлялся.
А. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий того, что припадки не повторятся, в ином случае «он не намерен давать ей это лекарство». С. требует заключения о психическом состоянии усыновленного ею ребенка, чтобы отказаться от усыновления.
Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы в больном он либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются врачи, бывшие алкоголиками, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как «гипоманиакальные». Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать. В этом случае переживания самого пациента — лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.