Психиатрическая власть
Шрифт:
И к тому же, в-третьих, тело психиатра должно быть напрямую связано со всеми звеньями администрации лечебницы: надзиратели — это, по сути, его продолжение, его руки или, как минимум, инструменты в его руках. Жирар де Кайё, неутомимый организатор всех лечебниц, строившихся в окрестностях Парижа после 1860 года,22 писал: «Импульс, данный главным врачом передается всем нижестоящим службам посредством иерархии; он — ее регулятор, а все его подчиненные — ее непременные детали».23
Обобщая, можно сказать, что тело психиатра — это и есть лечебница; ее машинерия и организм врача должны быть в иде-
212
але единым целым. Об этом говорил Эскироль в своем трактате «О душевных болезнях»: «Врач призван быть в некотором роде самым принципом жизни
Поэтому, полагаю, необходимость медицинского определения лечебницы, утверждения того, что она является медицинским учреждением, означает — таков первый компонент ее значения, — что больной должен оказаться перед в известном смысле вездесущим телом врача, а по большому счету и войти внутрь этого тела. Но почему, — спросите вы, — этим телом непременно должен быть врач? Почему эту функцию не может выполнить какой угодно директор? Почему это индивидуальное тело, которое становится властью и через которое проходит всякая реальность, непременно принадлежит врачу?
Эта проблема не раз поднималась, но, как ни странно, никогда не вызывала обстоятельной дискуссии. В текстах XIX века мы встречаем постоянное повторение в качестве принципа, аксиомы того, что руководить больницей должен врач, и если он не руководит ею от начала до конца, то она не выполняет и терапевтической задачи. И вместе с тем то и дело всплывает трудность в объяснении этого принципа, сомнение по поводу того, что поскольку речь идет о дисциплинарном учреждении возможно в нем было бы достаточно хорошего администратора. В самом деле имел место длительный конфликт между сЬигу-рой медицинского руководителя больницы ответственного за лечение, и ее хозяйственным управляющим, ответственным за
персонал, за сла^кеннуто рабоTv и т тт
Уже Пинель колебался
ПО этому пOROTTV
говоря: вообще-то больных но в конце концов Пюссен который долгие годы служил в Бисетре сначала привратником затем консьержем и надзирателем -знает э™ лечебницу не хуже меня и я приоб рел все свои познания, опираясь на его опыт.25
Это рассуждение в обобщенном виде обнаруживается на всем протяжении XIX века, и его сопровождает вопрос: кому же все-таки принадлежит первенство в управлении лечебницей — администратору или врачу? Врачи отвечают, и такое мнение
213
возобладало во Франции: разумеется, первым должен быть врач.26 Именно врач несет ключевую ответственность, именно врачу надлежит руководить учреждением, а его первым помощником пусть будет заведующий — но под контролем и в известной степени под ответственностью врача — организацией работы и хозяйством. Почему именно врач? — Потому что он знает. Но ведь совсем не то, что он знает, совсем не его психиатрическое знание действительно применяется в рамках больничного режима, на практике используется им самим в руководстве больничной дисциплиной. Как же тогда можно говорить, что врач должен руководить лечебницей, поскольку он знает? В чем необходимость этого знания? Мне кажется, что необходимым для эффективной работы лечебницы и тем, что как раз и требует ее медицинского определения, является эффект дополнительной власти, даваемый не содержанием, а формальной маркой знания. Иначе говоря, медицинская власть — по необходимости медицинская власть — действует в лечебнице посредством марок, обозначающих наличие в ней знания, исключительно за счет игры этих марок и вне всякой зависимости от содержания этого знания.
Каковы эти марки? Как пользовались ими в протолечебнице начала XIX века и как их станут применять впоследствии? Приемы обращения с ними в организации и работе психиатрической больницы нетрудно перечислить.
Во-первых, Пинель писал: «Прежде чем расспрашивать больного, следует заранее изучить его личность: почему он поступил в лечебницу, чем обосновывалась жалоба на него,
Во-вторых, техника психиатрического опроса, выработанная, пусть и только практически, не столько Пинелем, сколько еще Эскиролем и его последователями,28 вовсе не является средством получения неких недостающих сведений. Другими словами, если от больного и нужно получить путем опроса недостающие сведения, то никоим образом не нужно, чтобы больной понимал, что потребность в этих сведениях ставит врача в зависимость от него. Беседу надо вести так, чтобы больной не
214
говорил то, что хочет, а отвечал на вопросы.29* Отсюда — настоятельный совет: нельзя позволять больному вести рассказ, нужно прерывать его вопросами — предсказуемыми, похожими один на другой, и вместе с тем следующими в определенном порядке, поскольку они должны убеждать больного в том, что его ответы не информируют врача, а дают зацепки для его собственного знания, позволяют ему нечто объяснить для себя; пусть больной поймет, что каждый его ответ значит что-то в рамках области знания, всецело принадлежащей разуму врача. Опрос — это возможность исподволь подменить получаемые от больного сведения видимостью игры значений, дающей врачу подступ к нему.
В-третьих, для того чтобы выработать эти марки знания, позволяющие врачу исполнять функции врача, нужно организовать непрерывный надзор за больным, составить о нем всеобъемлющее досье; при общении с больным врач всегда должен иметь возможность показать, что знает, что больной делал, что он говорил накануне, какие провинности совершал и какие получал наказания. Нужно сформировать и предоставить врачу полный свод информации, сведений о пребывании больного в лечебнице.30
В-четвертых, следует соблюдать двойственность лечебных и воспитательных мер. Если больной совершил нечто недопустимое, его надо наказать, но при этом убедив в том, что наказывают его в силу терапевтической необходимости. Нужно уметь применять наказание как лекарство и, наоборот, назначая лекарство, основываться на благе для здоровья больного, но его уверять, что твоя единственная цель — причинить ему неприятность и наказать. Эта двойная игра лечения и наказания, обязательная в работе лечебницы, может вестись только при наличии человека выступающего носителем истины о том что — лекарство а что — наказание
И наконец, пятым и последним элементом, с помощью которого врач обозначает в лечебнице свое знание, является исклю-
* В подготовительной рукописи М. Фуко также упоминает опрос «безмолвного врача» и иллюстрирует его наблюдением Ф. Лере, изложенным в тексте «Частичное слабоумие депрессивного характера. Слуховые галлюцинации» (Leuret F.Fragments psychologiques sur la folie. Paris, 1834. P. 153).
215
чительно важная для всей истории психиатрии игра клиники. Клиника — это презентация больного в рамках инсценировки, где его опрос служит пособием для студентов и где врач играет двойную роль: того, кто задает больному вопросы, и того, кто произносит лекцию, — так что он одновременно и лечит, и держит ученую речь, является и врачом, и преподавателем. И [[..] как можно убедиться, эта практика клиники установилась гораздо раньше больничной практики.
Эскироль начал проводить клинические практики в Сальпет-риере с 1817 года,31 а с 1830 года они регулярно проходили и в Сальпетриере,32 и в Бисетре.33 Каждый руководитель больницы, даже не будучи профессором, с 1830—1835 годов устраивал эти клинические презентации больных, соединявшие в себе медицинское обследование и публичную лекцию. В чем же заключена важность клиники?
Один из практиков этого метода, Жан-Пьер Фальре, оставил нам и его превосходную теорию. Почему же клинический метод следует использовать?