Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Шрифт:
4. Четвертая категория – это собственно терапия. Она включает в себя работу с горем, страхами, психосоматикой, травмирующими воспоминаниями и направлена на «переработку» проблемы и совладание с симптомами.
Психотерапевтические методы при ПТСР И. Г. Малкина-Пых (2005) по степени их практической распространенности классифицирует следующим образом:
– рациональная психотерапия: клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР;
– методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги: аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов;
– когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок;
– личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение
– позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.
Выбор конкретной формы психотерапии, как указывает автор вышеизложенной классификации, является проблемным для врачей при работе с большинством пациентов, переживших психотравму. В конечном счете травматизация разрушает когнитивные «Я-схемы» жертвы и ее взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Но самые различные уровни психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.
3.7.6. Психологический дебрифинг
Особое место в психотерапии ПТСР занимает «психологический дебрифинг» как метод работы с групповой психической травмой и как форма кризисной интервенции с особой организацией и четкой структурированностью в группах комбатантов. В руководстве по терапии ПТСР (Фоа Э. [и др.], 2005) указывается, что дебрифинг стресса критического инцидента (ДСКИ) был впервые описан Митчеллом (Mitchell, 1983) как метод групповой психологической помощи для амбулаторной работы с индивидами, испытывающими травматическое воздействие во время исполнения служебных обязанностей. Дебрифинг был отнесен к формам кризисной помощи; при этом отмечалось его отличие от психотерапии и, следовательно, подчеркивалась разница в философских основаниях дебрифинга и психотерапии (дебрифинг не нацелен на лечение психопатологических симптомов). ДСКИ и другие модели дебрифинга представляют собой слабоструктурированные процедуры, направленные на снижение первоначального дистресса и превенцию отсроченных психологических нарушений, в частности ПТСР.
Дебрифинг заключается в оказании поддержки индивиду в эмоциональном отреагировании путем нормализации эмоциональных реакций, а также в подготовке к переживанию травматических событий в будущем. Кроме того, в цели дебрифинга входит выявление людей, нуждающихся в помощи, оказание этой помощи на раннем посттравматическом этапе. Считается, что любой человек, переживший травматическое событие, может проходить процедуру дебрифинга независимо от наличия или отсутствия у него психопатологических симптомов. При этом очевидно, что состояние многих участников дебрифинга отвечает либо критериям острого стрессового расстройства, либо ПТСР, а также может включать симптомы тревожности и депрессии.
Дебрифинг проводился с индивидами, пережившими различные травматические события, а также с работниками служб спасения и специалистами, оказывающими психологическую помощь. Основное внимание уделяется имеющимся в момент проведения процедуры психологическим реакциям индивида на травмирующее воздействие, при этом прошлый опыт индивида, который, безусловно, оказывает влияние на эти реакции, не является фокусом воздействия. При проведении процедуры избегается употребление психиатрических «ярлыков» и акцент делается на нормализации состояния. Участникам объясняется, что они совершенно нормальные люди, которые попали в ненормальные ситуации. Митчелл и Эверли (Mitchell, Everly, 1995) считают, что дебрифинг должен пониматься как часть обширного, системного, многокомпонентного подхода к управлению травматическим стрессом (управление стрессом критического инцидента). По их мнению, дебрифинг должен использоваться как отдельная, единожды осуществляемая процедура психологической помощи. Такое же мнение имеют и другие практики, которые используют дебрифинг как самостоятельный подход к оказанию помощи после переживания травматического события.
ДСКИ представляет собой процедуру, состоящую из 7 этапов. На вводном этапе участникам разъясняются цели и задачи дебрифинга, его суть, а также даются вводные установки. На этапе описания событий участникам предлагается рассказать о произошедшем с ними; если при этом возникают эмоции, то их выражение поощряется, однако детальный анализ эмоциональных состояний на этом этапе не проводится. На следующем этапе анализа рассматриваются мысли участников во время инцидента. На этапе анализа реакций основной фокус сосредоточивается на эмоциях, испытываемых в связи с пережитым событием. Задачей этапа симптомов является помощь участникам в перемещении с чисто эмоционального реагирования
3.7.7. Применение других психотерапевтических методов
Среди других многочисленных психотерапевтических методов лечения ПТСР наибольшее распространение получили следующие:
– метод десенсибилизации и проработки травмы движениями глаз (EMDR-терапия);
– когнитивно-бихевиоральная терапия;
– гештальт-терапия;
– символдрама;
– семейная психотерапия;
– метод ослабления травматического инцидента (Малкина-Пых И. Г., 2006).
Любая форма психотерапевтической работы с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от врача. Последнему в своей стратегии поведения необходимо не допускать проявления собственных крайних личностных позиций, а именно реакций «избегания» или «обесценивания» («нет, я не вынесу такого пациента!»), реакций «сверхидентификации» («избыток эмпатии», невольная подмена роли врача ролью товарища по несчастью или борьбе) и реакций «неуверенности» («нарушение самоконтроля врача над своими эмоциями», его опасения усилить травматизацию своим вмешательством). В отдельных случаях у самого психотерапевта возможно развитие так называемого «вторичного ПТСР», являющегося результатом того, что сам врач в процессе своей работы невольно является длительное время как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п.
3.7.8. Терапия и реабилитация больных с постстрессовыми расстройствами и сопутствующей аддиктивной патологией
Терапия и реабилитация в этом случае должна учитывать соотношение клинических проявлений обеих составляющих такого коморбида, о чем указывалось выше. При этом основные подходы к лечению должны быть ориентированы на восстановление не только физического и психического тонуса, ночного сна, но и нарушенных механизмов, опосредующих социальную жизнь человека. Нет никаких сомнений, что эти механизмы у таких лиц страдают не в меньшей степени, чем психическое и физическое здоровье. Клинический опыт показывает, что большинство рецидивов происходят спустя несколько месяцев после прекращения употребления психоактивных веществ, и значительная роль в ряду причин, обусловливающих срыв, принадлежит именно симптомам посттравматического стресса. Кроме того, следует учитывать, что такие больные, по сути, одиноки в мире обычных людей. Их одиночество обусловлено непониманием универсальных жизненных ценностей, неумением разумно реагировать на житейские трудности, неуверенностью в себе, стремлением к привычному кругу общения и другими факторами. Многие аддикты утратили социальные навыки и ориентиры в процессе наработки постстрессовых стереотипов, более важных для выживания индивида и поэтому прочно закрепившихся в паттерне реагирования субъекта. Восстановление навыков социального функционирования – очень трудоемкий и сложный процесс, требующий времени (Караяни А. Г., 2003).
Также следует учитывать, что лечебно-реабилитационный процесс должен состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может быть различной, но во всех случаях требуется соответствие регламентирующим документам (приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500) с соблюдением максимальной преемственности мероприятий в соответствии с общей программой реабилитации (табл. 8).
Таблица 8
Содержание этапов реабилитации
Успех лечебно-реабилитационной системы определяется в каждом случае созданием поэтапного плана реабилитационных мероприятий с учетом соответствующих сфер: медицинской, профессиональной, юридической, семейной и др. Если на восстановительном и коррекционно-развивающем этапах задача состоит преимущественно в лечении психических, соматических, психосоматических расстройств, какого-либо органического дефекта, госпитализма, инвалидности или их компенсации, то в третьей (интеграционной) и четвертой (стабилизационной) стадиях – в приспособлении индивидуума к жизни и труду, в рациональном бытовом устройстве, в создании благоприятной психологической и социальной микросреды. Целесообразным представляется проведение 1-го и 2-го этапов реабилитации в условиях специализированного стационара, а 3-го и 4-го – амбулаторно.