Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Коллектив авторов

К детерминантам 2-го ранга относятся личностно-психологические, этнокультуральные, социальные и медицинские.

Суицидоопасные черты личности, расцениваемые нами как личностно-психологические детерминанты суицидального поведения, достаточно широко описаны в отечественной и мировой литературе. Наиболее типичными среди них являются высокие уровни аутоагрессии и импульсивности, эмоциональная неустойчивость, неадекватная самооценка, низкая стрессоустойчивость, отсутствие навыков конструктивного решения проблем, низкая способность к формированию психологических защит, особенности интеллекта (максимализм, незрелость суждений), сильно развитое чувство вины, трудности в перестройке ценностных ориентаций, низкий уровень или отсутствие чувства самодостаточности. Речь идет о первичных личностных деформациях, связанных с дефектами воспитания (патологическим

воспитанием), особенно в раннем детском возрасте – до 5–6 лет.

Детерминантами 2-го ранга являются этнокультуральные. По данным многолетних наблюдений, финно-угорские (по титульному населению) субъекты РФ постоянно находятся в числе лидеров по частоте суицидов. В 2008 г. этот показатель составил в Коми-Пермяцком автономном округе 88,1; в Удмуртии – 56,5; в Республике Коми – 41,8 случая на 100 тыс. населения. Напротив, республики Северного Кавказа отличаются самыми низкими в стране показателями: в том же 2008 г. частота суицидов в Чечне составила 0,4; в Северной Осетии – 2,1; в Дагестане – 3,3 случая на 100 тыс. населения.

Этническая принадлежность может свидетельствовать как о высоком, так и о низком риске развития суицидального поведения. Это объясняется тем, что этнокультуральные детерминанты представляют собой вошедшие в культуру этносов особенности воспитания, поведения, мировоззрения, ценностных ориентаций, религиозных убеждений, отношения к жизни и смерти, в том числе и к допустимости самоубийства.

К социальным детерминантам суицидального поведения относятся неблагоприятные социально-политические и социально-экономические условия жизни. Наибольшей суицидальной опасностью обладают периоды социальных кризисов и их последствия: экономическая депрессия, безработица, материальные и бытовые трудности, резкие изменения общественных стереотипов и ценностей, эмиграция. Так, в США во время Великой депрессии 1930-х гг. частота суицидов увеличилась в 2 раза, а в России в период радикального реформирования государственного и экономического устройства страны (начало 1990-х гг.) – в 1,6 раза. Одним из наиболее суицидоопасных проявлений социально-экономических кризисов является безработица. По мнению I. Waldroni, J. Eyer (2006), ее рост на 1 % приводит к увеличению числа самоубийств на 4 %. Если же уровень безработицы среди населения низок и страна процветает, то уровень самоубийств непременно снижается.

Медицинская детерминанта суицидального поведения. Приведенные сведения подтверждаются статистикой ВОЗ о риске суицида при наиболее опасных в суицидологическом отношении психических заболеваниях. Так, при депрессивных расстройствах он выше, чем в общей популяции, в 30 раз, при шизофрении – в 20 раз, при расстройствах личности (особенно при истерическом и эмоционально неустойчивом) – в 15 раз, при алкоголизме – в 10 раз, при эпилепсии – в 4 раза, при стрессовых расстройствах – в 3 раза. Высокий суицидальный риск существует и при многих соматических заболеваниях. К их числу относятся ишемическая болезнь сердца, онкологические и эндокринные заболевания, хроническая почечная недостаточность, СПИД, инсульт, болезнь Паркинсона, системная красная волчанка.

Детерминантами 3-го ранга являются стрессы личной жизни, представляющие собой критические жизненные события, приводящие к реализации суицидальных намерений (заключительный этап суицидального процесса).

В современной литературе описано более 800 стрессов личной жизни, способных стать непосредственной причиной совершения суицида. Около половины из них (41 %) приходится на личностно-семейные конфликты (деструктивные отношения в семье, развод, болезнь или смерть близких, одиночество, измена супруга(-и), неудачная любовь, неудовлетворенность поведением «значимых других», недостаток внимания и заботы со стороны окружающих и др.). По мнению Е. Grollman (1988), наибольшему риску суицида подвергаются люди, которые никогда не состояли в браке и, наконец, супружеские пары, не имеющие детей.

Существуют и иные точки зрения. Так, Л. Н. Юрьева считает, что стрессы личной жизни не являются причиной самоубийства; они имеют внешний, чаще случайный характер и не служат звеном в цепи причинно-следственных отношений суицидального поведения. По нашему же мнению, критические жизненные события (стрессы) являются важной и неотъемлемой составляющей суицидального процесса, приобретающей решающее значение на его заключительной стадии.

В. А. Розанов (2013) в обзоре «Гены и суицидальное поведение» проанализировал современные научные данные о влиянии генов на суицидальное поведение. Изучение генетических аспектов суицидальности является, несомненно, трудной и сложной задачей, которая, по сути, является частью более общей задачи – изучения роли генов в формировании поведения. Здесь, очевидно,

могут действовать сразу несколько механизмов или уровней детерминации, взаимодействующих между собой. На первом уровне имеет значение носительство неблагоприятного сочетания генов, предрасполагающего к определенным качествам (агрессия, депрессия, импульсивность, нейротизм, стресс-уязвимость). На втором уровне решающую роль играет характер ранних этапов развития, неблагоприятное протекание которых сопровождается установлением стресс-зависимых эпигенетических меток в геноме и формированием «уязвимого фенотипа». На третьем, возможно, срабатывает поведенческая связь, приводящая индивидуум с повышенной стресс-реактивностью в повторяющиеся жизненные ситуации стресса (активная ковариация генов и среды), вследствие чего устанавливается стереотип реагирования и «приобретается» способность преодолевать страх боли и вероятной смерти.

Современные данные подтверждают, что родственники жертв суицида имеют повышенный риск, однако в этот риск, очевидно, вносят свой вклад как гены, так и общая среда (психосоциальная трансгенерационная передача). Учитывая новые данные о возможности изменения активности генома под влиянием средовых неблагоприятных факторов, можно полагать, что среда является в целом более сильным действующим фактором. Консервативные генетические механизмы не могут объяснить наблюдаемого быстрого (в течение 2–3 поколений) ухудшения психического здоровья больших контингентов населения, нарастания суицидальных проявлений и иных проблем психического здоровья среди подростков и молодых людей. Динамичные условия существования, усиливающийся психосоциальный стресс и, возможно, обусловленные ими эпигенетические изменения с большей вероятностью претендуют на роль тех биологических механизмов, которые лежат в основе роста суицидов. Семейный паттерн самоубийств, таким образом, поддерживается как через общие гены, так и через общие средовые риски, способные к трансгенерационной передаче. Прервать этот цикл можно с помощью психосоциальных интервенций, улучшения общих условий существования, снижения уровня стрессаиповышения осознанности всего происходящего.

Наиболее важным представляется механизм ранней психотравмы и ее «консервации» до момента первых жизненных трудностей (пубертат, взросление). В частности, установлено, что стресс, пережитый на самых ранних стадиях развития, приводит к появлению эпигенетических меток на некоторых участках генома, вследствие чего профиль экспрессии генов, в том числе имеющих отношение к системе реагирования на стресс, меняется и устанавливается на весь период существования организма. Данный механизм рассматривается как путь, с помощью которого контекстно-обусловленные влияния, связанные со средовыми рисками, в том числе психосоциального характера (негативные события, психологические травмы, одиночество, ранние разрывы отношений), могут оказывать воздействие на формирование «инкубированной травмы», последствия которой сказываются в более позднем возрасте.

Нормативно пройденный период детства может обеспечить позитивное психическое здоровье даже при наличии генов уязвимости. Более того, одни и те же гены в диаметрально разных условиях среды могут оказаться протективными и несущими уязвимость. Данный механизм подчеркивает взаимодействие генов и среды – ключевое взаимодействие, вектор которого может оказаться важным для факта самоубийства в течение жизни.

4.5.3. Особенности суицидального поведения у военнослужащих

В условиях военной службы около половины суицидальных действий совершается военнослужащими, проходящими военную службу по призыву, в том числе ²/₃ – солдатами и сержантами в первые 4 мес. службы. В последнее время возросло число самоубийств среди офицеров, прапорщиков и сержантов, проходящих службу по контракту. Растет количество суицидальных происшествий с использованием огнестрельного оружия, причем ³/₄ из них совершаются непосредственно на посту. Наиболее распространенными способами самоубийств являются огнестрельные самоповреждения и самоповешение. Чрезвычайно велика отрицательная роль алкоголя в совершении суицидальных действий (свыше 60 % их происходит в состоянии алкогольного опьянения). С одной стороны, алкоголь облегчает возникновение суицидальных мыслей, с другой – при их наличии облегчает реализацию. Половина военнослужащих, покушавшихся на свою жизнь, не принимают участия в общественных мероприятиях. Почти все они имеют следующие особенности характера и поведения: замкнутость, чрезмерную чувствительность, болезненное самолюбие, переживание малоценности, неудачливости, изолированности, отсутствие уважения и заботы со стороны окружающих. В ²/₃ случаев предпосылками к совершению суицидов являются недостатки в воспитательной работе с личным составом.