Психоаналитическая традиция и современность
Шрифт:
Вы совершенно правы, когда утверждаете, что психоаналитическое лечение требует крайне серьезного и углубленного отношения, что неумелое применение его в неподходящих случаях или без достаточной технической подготовки и теоретического знания может до некоторой степени повредить больному и что необходимо поэтому оградить интересы больных от тех не врачей или не специалистов, которые из легкомыслия или корыстных целей берут на себя смелость лечить психоанализом больных. Не думаем, впрочем, чтобы психоанализ в этом отношении представлял собой какое-либо исключение из общего положения других медицинских дисциплин. То же самое можно сказать и, даже с большим основанием, в отношении хирургии, общей терапии и т. д. Это такая тривиальная истина, что вряд ли об этом стоит говорить.
Но современное положение вещей поставило психоанализ в особое положение, и благодаря этому в отношении психоанализа оказались необходимы специальные меры. К сожалению, в настоящее время психоанализ ни теоретически, ни практически в университетских клиниках официально не преподается (за исключением проф. П. Шилдера в Вене) и научиться ему желающим негде. Поэтому Интернациональное Психоаналитическое Об-во, во главе которого стоит Фрейд и его ближайшие сотрудники, и поставили себе задачей, наряду с изучением и углублением научных и практических проблем психоанализа, дать желающим возможность изучить психоаналитический метод лечения в теории и на практике. На последнем психоаналитическом съезде в Гамбурге вопрос этот подробно обсуждался и был поставлен во главу угла всех практических
Но я не могу скрыть своего удивления по поводу тех «источников», которыми Вы пользовались для суждения об Интернациональном Психоаналитическом Об-ве. «Как обстоит дело в Интернац. Психоанал. Об-ве?» – спрашиваете Вы и продолжаете: – «Не будучи уверен в своем знании соответственной литературы, я обратился с данным вопросом к одному своему другу, большому поклоннику и последователю Фрейда. Получив от него указание на статью Фрейда «О диком психоанализе», я и просмотрел эту статью, бывшую, впрочем, и раньше мне известной». Вряд ли можно найти такое «исследование» достаточным для суждения об Об-ве, насчитывавшем в своем составе много крупных научных имен во всех концах мира. Но дальше следуют рассуждения, вызывающие не только сомнение в их обоснованности, но и чувство недоумения, чтобы не сказать больше. «Однако в указанной статье Вы найдете больше очень полезных указаний об ошибке врача, угрожающей опасностями врачу-психоаналитику и психоанализу, о возможности же вреда для больного упоминается лишь вскользь, да и то с оговоркой». Что это значит? Ведь совершенно же ясно, что «полезные указания об ошибке врача» имеют целью именно устранить, предупредить возможный вред больному». Ясно, что при лечении интересы врача и больного совпадают, опасности врача – также и опасности больного. А главное: статья-то написана для врачей и вполне естественно содержит указания, нужные и полезные для них. Но можно поставить вопрос по существу: может ли, и в какой мере, психоанализ повредить больному психоневротику? Чтобы дать серьезный научный ответ на этот вопрос, достаточно познакомиться хотя бы с основными главными положениями психоаналитического учения о неврозах. (Далее следует перечисление всем известных основных положений фрейдовского учения о неврозах, которые редакция в целях экономии опускает.)
Только в результате сложного процесса возникает болезненный симптом, т. е. проявляется болезнь. Каким же из этих моментов может стать психоаналитический метод лечения? Может ли он создать несуществующий у больного конфликт между первичным влечением и требованием реальности овладеть объектом? Очевидно, что нет. Он не может ни создать первичного влечения, ни изменить требований жизненной реальности, поскольку они зависят от этических, эстетических и социальных условий среды, а следовательно, не может привести к конфликту между ними. Самое большое, что он может, – это неумелым и неосторожным вмешательством, может быть, слишком резко обострить уже имеющийся конфликт и вызвать временное возбуждение. В большинстве случаев это ведет к тому, что у больного слишком усиливается «сопротивление» и он прекращает лечение, но иногда, в редких случаях, бывает и так, что после некоторого возбуждения «вытеснение» устраняется, больной осознает вытесненное и симптом исчезает. Но только симптом, а не болезнь, а потому и этот случай должен быть отнесен к нежелательному результату. В статье же о «диком психоанализе» Фрейд писал о том, что нужно помочь больному разрешить его конфликт, а не отделаться от него нелепым и вредным советом вести половую жизнь или – как это делается, к сожалению, и до сих пор нередко и именно врачами не психоаналитиками в более «благородной» форме – советом выйти замуж или жениться.
Не стану останавливаться на Вашем освещении других советов, изложенных Фрейдом в других статьях, упомянутых вами из составленного мною русского сборника. Не могу только скрыть, что это освещение вызвало подозрение, что «обаяние светлого образа великого» Шарко, проявлявшего столь благородства и уважения к своим противникам, к сожалению, временно несколько потускнело у Вас при писании этих строк. Что же касается Вашего упрека, что психоаналитики «не ошибаются», то позволю себе напомнить, что первая, самая большая и подробная работа Фрейда об истерии и применении психоанализа для лечения касается случая неудачного лечения и выяснения вопроса о том, в чем ошибка, поведшая к неудаче. Кроме того, Берлинский и Венский Психоаналитические Институты ежегодно печатают отчеты, в которых точно указывается число лечившихся, выздоровевших, получивших только облегчение и оставшихся в неизменном состоянии. Или может быть Вы требуете от психоаналитиков, чтобы они публиковали результаты своей частной практики? Это можно было бы, пожалуй, осуществить, но при одном условии: чтобы то же самое делали и другие специалисты-психотерапевты. Сравнение, я уверен, будет в пользу психоаналитиков. Что же касается вопроса о том, что психоаналитики мало задумываются над теми, кто у них не излечивается, отмахиваются от них как от чего-то неприятного и не интересуются их дальнейшей судьбой, – то, не касаясь того, насколько это фактически верно и насколько вообще практически осуществим такой интерес к больному, который, как Вы говорите, «сбежал», особенно если он это сделал не без участия и побуждения какого-нибудь коллеги, – я предложил бы, наоборот, врачам-невропатологам, противникам психоанализа, поинтересоваться судьбой больных, которые у них блестяще и быстро излечились. Это, кстати, и практически гораздо важнее. Именно об этих счастливцах мы, психоаналитики, могли бы дать очень интересные и поучительные сведения. Это приводит к другому важному и интересному вопросу: что психоанализ считает излечением, чего он требует от излеченного больного? Практически это можно формулировать коротко, выражаясь словами Фрейда: больной должен стать arbeits-und genussfahig, т. е. должен получить трудоспособность, жизнерадостность. Нужно подчеркнуть, что о симптомах болезни и их исчезновении в этой формуле нет ни слова: это получается, как побочный проект в психоанализе. Главное: дать больному радость труда и жизни. В общей медицине идеалом терапии считается Restitutio ad integrum. Этот идеал для психоанализа недостаточен потому, что у тех людей, которые являются объектом его воздействия, этого «integrum» никогда не было. Пора, наконец, понять ту истину, что психоневрозом не заболевают случайно, что выявление симптомов в том или ином возрасте – только сигнал, указывающий на неблагополучие, несостоятельность данной психофизической организации, только прорвавшийся наружу дым, указывающий на пожар внутри. Невроз – продукт
Еще один вопрос: Вы утверждаете, что «пора-де в самом деле отрешиться от упрямого желания видеть в этиологии большинства психоневрозов только сексуальные конфликты. Надо научиться отыскивать в жизни не результаты предвзятых теоретизирований, а действительно голые факты». Последнее Ваше утверждение абсолютно верно, и именно Фрейд и его последователи всегда старались объективно изучать без всякой предвзятости голые факты такими, какие они есть, и к тому же призывают и других. Но предвзятость может проявляться не только в признании сексуальности, но еще больше в ее отрицании… Относительно же Вашего первого заявления, что необходимо отрешиться от «упрямого желания» видеть в этиологии большинства психоневрозов только сексуальные конфликты, позвольте заметить, что, во-первых, не совсем ясно, что именно Вы понимаете под термином «сексуальный конфликт». Если Вы хотите этими словами обозначить сексуальные нарушения в житейском смысле слова, т. е. нарушения физиологической генитальной функции у взрослого человека, то такую этиологию Фрейд приписывает только актуальному неврозу страха, который психоаналитическому лечению не подлежит. Если же Вы понимаете под этим психический конфликт между «Я» индивида и каким-нибудь душевным движением, вытекающим в конечном счете из сексуального в психоаналитическом смысле, – вернее либидозного влечения (т. е. такого, которое никакими статистическими или анкетными и т. п. способами доказано быть не может, так как оно бессознательно), то Вы по существу не правы. Именно непредвзятое и свободное от упрямого нежелания признавать очевидные факты исследование приводит всегда к убеждению, что дело обстоит так, как утверждает психоаналитическая школа. Но тут я должен внести в Вашу формулировку некоторое ограничение. Конфликт между содержаниями «Я» и первичными либидозными влечениями лежит в основе только истерического заболевания, при неврозе же навязчивости наряду с психоаналитическими проявлениями либидозных влечений такую же роль, и еще в большей степени, играют импульсы, вытекающие из враждебных реальности и ее объектам деструктивных первичных влечений. Нарушение же генитальной функции составляет при этих заболеваниях только весьма важный симптом. Во-вторых, это утверждение продукт не упрямого желания, а долголетнего углубленного объективного исследования, основанного на громадном клиническом материале, и может быть опровергнуто не априорными утверждениями, а научными доказательствами равной убедительности.
Примите Многоуважаемый Профессор выражение моего глубокого почтения.
Председатель Русского Психоаналитического Об-ва М. Вульф.
Кстати, проф. Рейснер состоит членом-сотрудником нашего Об-ва.
Москва 4.11.26.
Ответ председателю Русского психоаналитического об-ва д-ру М. В. Вульфу
Многоуважаемый гр. председатель!
Редакция «Современной психоневрологии» охотно поместила Ваше «открытое письмо», так как считает, что полное и всестороннее освещение затронутых вопросов крайне желательно и необходимо. Напрасно только Вы изволите предполагать, что Ваше обращение ко мне может у меня «задеть личные мотивы и аффекты». У нас, психиатров, обычно в этом отношении вырабатываются стойкие защитные реакции сохранения полного спокойствия.
Должен сказать Вам, что Ваше письмо нисколько не убедило меня и не может заставить меня отказаться от вышесказанного взгляда. Думаю, что так же к нему отнесутся и другие товарищи, разделяющие мои мысли. Считаю необходимым указать здесь, что в ответ на появление моей статьи я получил целый ряд заявлений и устных и письменных о полной со мной солидарности, о том, что давно следует «наконец заговорить об этом». Заявления эти исходят не от увлекающейся молодежи, не от «новичков» в нашей специальности, а от весьма солидных товарищей, авторитет которых высоко стоит не в одних только психоаналитических кругах.
Вы изволили заметить, что возможность повредить больному применением того или иного метода лечения, в том числе и психоанализа, не специалистами и в корыстных целях является такой «тривиальной» истиной (выражение Ваше), что о ней и говорить не стоит. И дальше указываете на особое положение психоанализа, что и привело за отсутствием специальных кафедр к созданию Интерн. Психоан. Об-ва и к ряду мер, предпринимаемых последним. А я считаю, что создавшееся положение вещей как раз и ведет к тому, что у больных, которым необходимо лечение психоанализом, которым оно советуется, нет, и при настоящем положении не будет, достаточных гарантий, какие они имеют обычно в других отраслях медицины. И потому считаю, что об этом не только говорить, но кричать надо и как можно больше. И приветствую намечаемые мероприятия, выработанные Гамбургским психоаналитическим съездом, и желаю Инт. Об-ву самых больших успехов в трудной, едва ли даже осуществимой задаче обеспечения лицам, нуждающимся в психоаналитическом методе лечения, применения научного, а не дилетантского, чтобы не сказать больше, психоанализа. При таком положении правы ли Вы, гражданин председатель Русск. психоан. О-ва, утверждая, что при лечении интересы врача и больного совпадают. Всегда ли так? Не должны ли мы иногда встать на защиту больных и указать им: Будьте осторожны. Не увлекайтесь модными течениями, в них не все еще ясно, в них много преувеличений и увлечений. А психоанализ, как Вы сами отмечаете и как прекрасно учитывает Инт. Псих. Об-во, находится в этом отношении в особо неблагоприятных условиях. Вы указываете, что Фрейд в статье «о диком психоанализе» пишет, что нужно помочь больному разрешить его конфликт, а не отделаться от него нелепым и вредным советом вести половую жизнь. Мне кажется, что Фрейд едва ли только такие советы причисляет к данному анализу. Тогда я охотно готов признать, что надо к этому термину присоединить какой-нибудь другой или заменить его новым, более общим, быть может более резким. Мог бы прибавить еще ряд очень характерных в этом отношении наблюдений, «отмеченных мною уже после выхода из печати номера «Современной психоневрологии», где была напечатана моя статья, но экономия места мне не позволяет этого сделать. Своего освещения статей Фрейда я не давал, я выписал только их смысл и потому Ваш упрек в этом отклоняю. Невольно вызывает, между прочим, удивление мнение, что для применения психоанализа особенно рекомендуется предварительное лечение этим методом. Вот не желал бы никому из больных попасть к такому психоаналитику!
Дальше Вы говорите о моем «упреке», что психоаналитики «не ошибаются». Тут может получиться впечатление, что я попал не в бровь, а в глаз, Вы, гражд. председатель, несколько теряете спокойствие. В самом деле, к чему здесь говорить об удачах лечения у других психотерапевтов, о тех «счастливчиках», которые попадают к психоаналитикам от других врачей, о блестящих и быстрых излечениях и т. п. Вы даже впадаете в назидательный тон и поучаете, как надо понимать ныне «излечение» пациента. Позвольте Вам указать, что Вы глубоко ошибаетесь, полагая, что в настоящее время «в общей медицине (слова Ваши) идеалом терапии считается Restitutio ad integrum». Я давно уже в своих лекциях и студентам и врачам подчеркиваю, что эта точка зрения неприемлема, что мы стремимся к излечению социальному. Также не нужными мне кажутся и строки, посвященные Вами этиологии психоневрозов. Вы же выступаете в специальном журнале.