Психология шизофрении

Кемпинский Антон

Во время третьей стадии шизофрении в центральной части рефлекторной дуги уже не возникают новые функциональные структуры; больной живет «старыми запасами», оставшимися от того, что возникало в первом периоде. Мир становится серым и пустым. Время расплывается; больной не томится скукой и не спешит; ничего не происходит, ничего не ожидается; прошлое, будущее и настоящее сливаются в одну бесформенную бесконечность. Прежние бредовые построения и галлюцинации тускнеют; вследствие стереотипного повторения они утрачивают свою эмоциональную динамику. Уменьшаются возможности экспрессии; больной пользуется остатками экспрессивных средств, сохранившимися от первого периода болезни, а вследствие отрыва от окружения он оказывается не в состоянии создавать новые выразительные формы. Одной и той же гримасой лица

он реагирует на все ситуации, стереотипно повторяет одни и те же слова; вспышка возбуждения, когда-то бывшая соразмерной необычному эмоционально-чувственному напряжению, теперь вызывается нередко какой-либо пустяковой причиной.

«Dementia ex inactivitate»

Определенные черты напоминают органическое слабоумие. К ним относятся прежде всего ослабление памяти и понижение интеллектуального уровня. Однако правомернее будет определять эти симптомы как dementia ex inactivitate, возникшие вследствие прекращения контакта с окружением и ослабления интегративной активности, необходимой для адекватного восприятия, мышления и памяти. Подобно тому, как и при хронических психоорганических синдромах, интересы больных нередко концентрируются на физиологических функциях. Они становятся лакомками и даже прожорливыми, любят спать или дремать, интересуются дефекацией. Иногда играют с экскрементами и мажутся ими. В подобном поведении можно усмотреть определенную аналогию с заинтересованностью маленьких детей выделительными функциями в период научения социальным формам этих видов активности — для них это как бы «творческий акт», своим «произведением» они хвалятся перед окружающими.

В третьей фазе может иметь место интенсивное мастурбирование, которое производит впечатление не столько стремления к сексуальной разрядке, сколько двигательной стереотипии.

Из других черт, напоминающих органическое слабоумие, следует назвать влечение к накопительству. Больные прячут разные ненужные вещи, бумажки, тряпицы, остатки пищи, стерегут их как сокровища, впадают в ярость при попытках их отобрать. Случается, что накопительство имеет скрытый символический смысл⁽¹¹⁾. Одна из пациенток больницы им, Бабинского в Кракове, пожилая уже женщина, годами подбирала с земли перья; одно перо постоянно прижимала к сердцу. На вопрос врача, почему она это делает, больная призналась по секрету, что перо — это ее птенчик, жених. Много лет назад ее бросил жених; тогда больная впервые заболела.

Во время третьей фазы случаются вегетативные нарушения, аналогичные тем, что бывают при кататонической форме, а иногда малозаметные неврологические изменения, как, например, слабая реакция зрачков на свет и замедленная конвергенция, незначительное искажение округлости зрачков, неравномерность глубоких или кожных рефлексов и т. п. Неизвестно, являются ли незначительные и малозаметные неврологические изменения следствием повреждения ЦНС, вызванного интенсивным и часто многократно повторяемым соматическим лечением (электрошоки, инсулиновая кома, большие дозы нейролептиков), или же самим патологическим процессом, В этом последнем случае можно предполагать, что дезинтеграция деятельности ЦНС, которая в начале заболевания затрагивает исключительно центральную часть рефлекторной дуги, в конечной фазе достигает также и ее афферентных и эфферентных звеньев.

Прогноз в третьей фазе шизофрении нельзя назвать оптимистичным. При соответствующим образом организованной трудотерапии, которая мобилизует интересы больного, удается достичь, по крайней мере, частичной реабилитации, т. е. больной может работать и зарабатывать на свое существование, а при меньшей степени деградации даже вести самостоятельную жизнь. Следует добавить, что такие больные обычно бывают очень самоотверженными и добросовестными работниками и нередко в плане производительности труда превосходят психически здоровых людей. В работе они концентрируют все свои жизненные интересы: она становится их единственным связующим звеном с внешним миром. Тенденция к стереотипности поведения, характерная для этой фазы шизофрении, становится полезным явлением с точки зрения эффективности работы, особенно монотонной. Окружение трактует таких больных как добросовестных чудаков.

Случается, правда нечасто, что больной высвобождается от шизофренической деградации, возвращается к нормальной жизни, иногда ненадолго, иногда — уже устойчиво. Обычно высвобождающим моментом бывает сильная эмоциональная встряска. Случаи спонтанной ремиссии наблюдали во время второй мировой войны. Такие больные в военных условиях, в опасных ситуациях вели себя не только нормально, но нередко даже действовали сообразительно и мужественно.

Серый и печальный образ третьей фазы шизофрении, быть может, не вполне соответствует истине. Впечатление серости неоднократно вытекает из неумения увидеть индивидуальные черты, которые расцвечивают образ. Пейзаж, яркий и красочный вблизи, кажется серым у горизонта. Люди, на которых смотрят издалека, становятся серой массой. Разрушение индивидуальной дифференциации, ведущее к обеднению форм поведения, характерного для третьей фазы шизофрении, может развиваться также и по вине наблюдателя, если он смотрит на данное явление с чересчур большой дистанции.

Так называемый шизофренический «дефект»

Под шизофреническим дефектом понимается устойчивое изменение личности вследствие перенесенной болезни. Это изменение может быть малозаметным: эмоциональная холодность, снижение инициативы, отсутствие энергии, радости жизни, недоверчивость, раздражительность и т. п. Изменение может быть более выраженным: бред мессианства, преследования, изобретательства; сутяжничество, ипохондрия, манерность, чудачества, эмоционально-чувственное отупение, изоляция от людей и т. п. Не зная истории жизни больного, можно устойчивое изменение личности трактовать как психопатическую черту, а не как постшизофренический «дефект».

Само название «дефект» нельзя считать удачным, поскольку оно внушает представление о какой-то потере или недостатке в техническом смысле слов, ведущем к меньшей эффективности или бесполезности машины, в данном случае — человека. Е. Бжезицкий⁽¹²⁾ первый обратил внимание на то обстоятельство, что шизофренический «дефект» может иметь социально позитивный характер. Прежний bon viveur превращается в общественного деятеля (например, Брат Альберт), высвобождается либо обогащается художественное творчество (например, в случае упоминавшегося уже Монселя, у Ж. де Нерваля, у Стриндберга). Подобных примеров можно найти немало как среди выдающихся, так и обычных людей. Так называемый дефект в таких случаях выражается в посвящении себя целиком и без остатка какой-либо идее: социальной, научной, художественной деятельности.

Всегда ли шизофрения оставляет после себя устойчивый след? Мнения психиатров по этому вопросу расходятся. Если в качестве критерия отсутствия дефекта принять устранение явных болезненных симптомов и способность выполнения прежней социальной роли (так называемая полная ремиссия), то следует утверждать, что во многих случаях шизофрения не оставляет после себя устойчивого следа. Следует отметить, что количественные данные относительно полной ремиссии колеблются в зависимости от диагностических критериев и применяемых методов лечения в пределах от 30 до 50 % больных. Если же дефектом считать даже самое незначительное устойчивое изменение личности, то процент полной ремиссии падает до нуля.

Незначительный «дефект», нередко остающийся незамеченным при рутинном психиатрическом обследовании, проявляется чаще всего в трех сферах: в жизненной динамике, в отношении к людям и в способности затормаживать свои реакции или в маскировке. Жизненная динамика понижается. Возникает впечатление, что в больном что-то «сломалось», «угасло», что они живут только из чувства обязанности, что обычные человеческие радости их в действительности уже не интересуют, а их смех часто бывает искусственным. Хотя обычно они стыдятся перенесенного заболевания и стараются забыть о нем, однако оно остается сильнейшим переживанием в их жизни и основной точкой отсчета, сравнительно с которой все иные переживания кажутся бледными. В результате этого они проявляют иногда толерантность в отношении тяжелых жизненных ситуаций, например, бывшие шизофреники в общем легче переносили ужасы последней войны и концентрационных лагерей по сравнению с людьми, не имевшими шизофренического прошлого.