Психосоматика
Шрифт:
У больных с психастеноподобным вариантом БА основное внимание уделяют формированию собственной ценностной системы больного, его зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельные решения в отношении своих личных проблем.
Психотерапевтическая тактика у больных с шунтовым вариантом БА состоит в провокации на первых этапах кризиса, когда взаимодействие членов семьи организуется таким образом, что они вынуждены иметь дело с всплывающими конфликтами, конфронтация с которыми раньше избегалась. При этом мы устраняем из конфликтной ситуации астматика. Необходимо отчетливо отразить содержание кризиса, способствуя развитию такой ситуации, в которой возникает возможность и необходимость развития членами семьи новых отношений и коммуникативных стереотипов. Скрываемые проблемы всплывают и становятся доступными воздействию на них.
Для психотерапевтической коррекции на личностном и микросоциальном уровнях необходимо выяснить субъективное значение факторов, подкрепляющих патологическую адаптацию пациентов к конфликтным ситуациям, и восприятие астматических симптомов как самим больным, так и значимыми лицами его окружения. Можно добиться полной и стабильной редукции дыхательных нарушений, провоцируемых по нервно-психическому механизму, путем направленных сдвигов в системе отношений личности, в структуре и функционировании микросоциальной системы, а также преодоления элементов условной необходимости астматических симптомов для самого больного и значимых лиц окружения. Сдвиги на социальном уровне тесно взаимосвязаны с позитивной динамикой на личностном уровне. Последняя проявляется гармонизацией личности больных, выработкой у них зрелых способов поведения в стрессовых ситуациях.
Результаты использования различных направлений психотерапии для лечения БА рассмотрены
Симптоматическая психотерапия (гипнотерапия, аутогенная тренировка) противопоказана больным с нервно-психическими заболеваниями психотического регистра. В остальных случаях противопоказаний нет. Применение патогенетической терапии ограничено уровнем развития интеллекта. Лицам с низким его развитием, а также лицам с психопатическими нарушениями патогенетическая психотерапия не показана. Осложнения при правильной психотерапевтической тактике не встречаются.
Для индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии эффективны такие методы, как гипносуггестивная терапия (Brown, Fromm, 1988; Isenberg et al., 1992), аутогенная тренировка. Традиционно их относили к симптоматическим. Однако применение в процессе гипнотического сеанса регрессии возраста, психодраматических и других приемов, направленных на вскрытие невротического конфликта, отреаги-рование блокированных переживаний практически относятся к элементам патогенетической психотерапии и могут существенно облегчить переживания больного. Буль (1991) полагает, что в процессе сеанса гипнотерапии возникает «конкурирующая доминанта» по отношению к патологической доминанте, появляющейся благодаря болезни. Большинство авторов отмечают у своих пациентов субъективное улучшение без объективных изменений. Важным достоинством этого метода является отсутствие противопоказаний (за исключением больных с психотическими нарушениями, у которых гипнотическое воздействие может быть включено в структуру бреда).
Упражнения дыхательной терапии, аутогенной тренировки могут быть полезны прежде всего для расслабления диафрагмы, что позволяет преодолевать приобретенные неправильные формы дыхания. Прочное место в лечении БА заняла дыхательная терапия в разных формах. К ним относятся техника вдоха в интервалах между приступами (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточение на сильном брюшном дыхании, и прежде всего техника выдоха при так называемом торможении губами, т. е. преодоление легкого периферического сопротивления губ во время выдоха. Кроме того, используется техника дыхания и положения тела во время астматического приступа. Дыхательная терапия, как и все соматические методики, нацелена на снятие напряжения и отвлечение и тем самым на изменение психической установки. эти сосредоточенные на теле упражнения могут стать хорошим подспорьем для начала диалога с больным. Впоследствии больные часто обнаруживают более сильную потребность в беседах, чем они проявляют это вначале.
В более ориентированной на тело дыхательной терапии, в аутогенной тренировке или функциональном расслаблении больной находит меньше возможностей выражения своего специфического конфликта с терапевтом.
Deter (1986) сообщает о лечении астматиков ориентированной на болезнь групповой терапией, в которой амбулаторно используется следующая терапевтическая концепция:
1. Информация о патофизиологии и терапии различных форм астмы. Разъяснение болезни, которое по разным причинам проводится недостаточно часто, имеет целью, с одной стороны, снятие страха, с другой – мотивацию больного к поведению, адекватному заболеванию.
2. Обучение адекватным заболеванию типам поведения. это в особенности необходимо при многофакторной обусловленности приступа, т. е. психические симптомы, которые здесь выступают особенно отчетливо, например, чрезмерный или отрицаемый страх, способствуют неправильному поведению пациента в болезни.
3. Освоение техник расслабления и дыхания. Тем самым, наряду с приемом медикаментов, больные получают возможность или самостоятельно устранить приступ, или удерживать его нарастание до прихода медицинской помощи.
4. Открытые разговоры в рамках группы. Больные получают возможность обменяться личным опытом и испытать чувство защищенности в группе.
5. Стимулирование взаимодействия в группе. Оно может получить известную собственную динамику и вести к эмоциональному обмену между членами группы и ведущими. Терапевт имеет задачу частичной вербализации бессознательных процессов и помощи самоисследованию больных.
Полезной методикой психотерапии БА является нейро-лингвистическое программирование.
Нейролингвистическое программирование при бронхиальной астме
В теории данного метода лечения различные нервно-психические нарушения и деструктивные реакции рассматриваются как негативные программы пациентов, заложенные или лицами окружения в различного рода стрессовых ситуациях или в результате самопрограммирования самими пациентами. В соответствии с этими взглядами разработан широкий набор высокоэффективных способов перепрограммирования, касающихся личности больных, поведенческих стереотипов, системы ценностей пациентов. Наиболее простая методика – это использование речевой тактики метамодели (это набор речевых приемов для создания лучшей коммуникации). Она удерживает пациента от погружения в себя, помогает вызвать его на более ясную коммуникацию и подвести к осознанию ранее неосознаваемых проблем. Для определения деструктивных поведенческих стереотипов успешно используют технику «взмаха», авслучаях, когда пациенту необходимо помочь преодолеть ситуации, связанные с переживанием страха, используют методику визуально-кинестетической диссоциации.
В нейролингвистическом программировании считается, что аллергия целом и астма в частности весьма похожа на фобию иммунной системы. Подобно фобии, аллергия обычно начинается в детстве с неудачного столкновения с аллергеном, а потом эта реакция преследует человека всю жизнь.
Астма – это один из наиболее опасных видов аллергий. При этом организм реагирует сужением бронхиол, что приводит к затруднению дыхания. Причина может быть самой незначительной, но реакция может оказаться очень серьезной, даже угрожающей жизни. Астма недостаточно хорошо изучена. Она вызывается самыми разными аллергенами, и эмоциональное состояние тоже играет здесь не последнюю роль. Интенсивность и частота приступов может меняться, и некоторым людям иногда удается оставить их в детстве.
Аллергии часто включаются якорями. С другой стороны, физическое присутствие аллергена оказывается необязательным – можно получить аллергическую реакцию, просто думая о нем. В связи с этим возникает надежда: если мы можем воздействовать на иммунную систему таким образом, чтобы аллергическая реакция появлялась без аллергена, то должна существовать и возможность воздействовать на нее так, чтобы вылечить аллергию.
В НЛП существует процедура работы с аллергией. Она работает лучше в том случае, если реакция возникает на конкретное, легко определяемое вещество.
Метод лечения аллергии, разработанный НЛП, разрушает якоря, действующие на иммунную систему, прерывая связь между стимулом (аллергеном) и реакцией (аллергией).
Первый шаг заключается в том, чтобы установить раппорт. Вы можете признать опыт другого человека. Ведь вам вместе придется изменять аллергическую реакцию.
Теперь начните создавать якорь на состояние комфорта и защищенности. Попросите пациента вспомнить приятную ситуацию, в которой он чувствовал себя совершенно расслабленным. Помогите ему найти состояние, не связанное с аллергической реакцией. Когда вы увидите по его лицу и дыханию, что он расслабился, помогите ему легко прикоснуться рукой к другой руке в определенной точке. Это будет тактильным якорем на это состояние. Скажите ему, что каждый раз, когда он будет чувствовать это прикосновение, оно будет напоминать ему расслабленное состояние, и что он сможет погружаться в него в любой момент на протяжении всей процедуры.
Отвлеките его внимание и прервите это состояние. Потом попросите его снова прикоснуться к тому же самому месту на руке и убедитесь, что он опять вернулся в то же приятное расслабленное состояние.
Повторяйте этот процесс до тех пор, пока условное прикосновение не начнет надежно переводить его в это расслабленное состояние. Теперь вы закрепили расслабленное состояние якорем – прикосновением к руке – и можете быть уверены, что если во время процедуры ваш пациент почувствует дискомфорт, он сможет вернуться в приятное нейтральное состояние. Это «спасательный круг» на случаи непредвиденных обстоятельств.
На следующем шаге попросите пациента лишь слегка вспомнить аллергическую реакцию, чтобы вы смогли увидеть, как она выглядит. Спросите его, на что это похоже, когда он вступает в контакт с аллергеном. Обратите внимание на изменения его дыхания, цвета кожи и в особенности влажности глаз. Это первые признаки аллергической реакции. В НЛП эта операция называется «калибровкой» реакции: вы проверяете аллергическое состояние, внимательно наблюдая за тем, как оно выглядит, чтобы позже легко его узнать.
Если вы уже увидели реакцию, прервите это состояние.
Расскажите анекдот, отвлеките его внимание и заставьте подвигаться.
Следующий шаг – объяснить ошибку иммунной системы. Скажите своему пациенту, что сам аллерген не представляет никакой опасности, что его иммунная система наилучшим образом защищает его, но при этом реагирует на неподходящий стимул. Она может продолжать так же защищать его, но не реагировать столь бурно именно на это вещество. Она научилась такой реакции, и теперь может научиться другой, более подходящей. Говорите об аллергене, как об «этом веществе», а не «аллергене». Назвав его по-новому, он начнет думать о нем по-другому. Расскажите ему о медицинских исследованиях иммунной системы, о том, как замечательно она работает и как может учиться новым реакциям. Если сможете, приведите пример человека, который расстался со своей аллергией.
Следующий шаг может потребовать некоторого времени. Какова вторичная выгода этой аллергии? У аллергии тоже есть своя выгода. Она может определять, что человеку есть, с кем дружить и куда ездить в выходные. Она может помогать ему избегать определенных ситуаций. Быть может, ею пользуются, чтобы управлять другими людьми или привлекать к себе внимание. Бывает, что аллергия на сигаретный дым оказывается надежным способом заставить кого-нибудь бросить курить, не прибегая к чрезмерной настойчивости. Человек, страдающий от аллергии, организует свою жизнь, руководствуясь распорядком лечения. Когда аллергия будет вылечена, ему придется вносить новый порядок в свою жизнь, принимать решения, изменить диету и обращать внимание на такие вещи, которые раньше оставались незамеченными. До тех пор, пока эти вопросы не будут решены, аллергия, скорее всего, будет продолжать свои действия.
Вы можете закончить, например, таким вопросом: «Если бы все эти вопросы (диета, ситуации и т. п.) разрешились удовлетворительно и ваша жизнь стала более наполненной, захотели бы вы расстаться с аллергией?» Внимательно прислушайтесь к любому сомнению, прозвучавшему в его интонации, и продолжайте лишь в том случае, если ваш пациент ясно ответит: «Да».
Далее найдите какое-нибудь вещество, с помощью которого вы будете переучивать иммунную систему. Попросите пациента подумать о веществе, очень похожем на аллерген, но не вызывающем аллергическую реакцию. Например, у человека может быть аллергия на укусы пчел, но не муравьев, или на пыльцу трав, но не деревьев. Заставьте пациента полностью ассоциироваться с тем воспоминанием, когда он был в контакте с безобидным веществом. Следите внимательно за его дыханием, глазами и цветом кожи, чтобы сразу заметить любой признак аллергической реакции. Если такие признаки появились, выберите другое вещество.
Когда вы найдете хороший пример и пациент полностью ассоциируется с тем воспоминанием, когда он был в контакте с этим веществом, закрепите это состояние вторым якорем – прикосновением к определенному месту на руке, отличному от «спасательного круга». Это будет ресурсный якорь.
Теперь вы готовы начать учить его иммунную систему реагировать на бывший аллерген так же, как она реагирует на безобидное вещество. Аллерген является якорем для аллергической реакции, а вы замените его новым якорем для нейтральной реакции. Во время этой операции вы должны защитить своего пациента от аллергической реакции, поэтому попросите его диссоциироваться, наблюдая за самим собой через стеклянный или пластиковый прозрачный экран. Попросите его сделать этот экран воздухонепроницаемым и достаточно толстым для того, чтобы он не пропускал аллерген. Попросите пациента использовать при этом ресурсный якорь, прикоснувшись к руке, и увидеть самого себя по другую сторону экрана в такой ситуации, где ему может встретиться аллерген. Пусть он очень постепенно вводит аллерген в пространство по другую сторону от экрана. Необходимо, чтобы он смотрел на самого себя, расположенного с другой стороны экрана и чувствующего себя совершенно спокойно в контакте с бывшим аллергеном. Продолжайте держать ресурсный якорь. Наблюдайте за пациентом очень внимательно и остановитесь сразу же при первых признаках аллергической реакции.
Когда он сможет видеть себя, не проявляющего никаких аллергических реакций в присутствии аллергена, вы будете близки к завершению. Попросите пациента позволить экрану раствориться и исчезнуть. После этого пусть он перенесет изображение самого себя, спокойно относящегося к присутствию аллергена, из-за экрана обратно в свое собственное тело и объединится с ним.
И последнее – проверка. Уберите ресурсный якорь и попросите пациента представить себе присутствие аллергена прямо сейчас; заметьте, появляются ли какие-нибудь признаки старой аллергической реакции. Обычно она пропадает совсем или в значительной степени уменьшается.
После этого пусть он представит себе свой контакт с аллергеном в будущем. Это последняя проверка, и в НЛП она называется «присоединение к будущему». При этом человек мысленно проигрывает новую реакцию в воображаемой будущей ситуации. Внимательно следите за любыми проявлениями старой аллергической реакции.
Лучше всего, если вы проверите аллергическую реакцию прямо на месте, если это возможно, уместно и ваш пациент дал согласие. Будьте особенно осторожны, если прежняя аллергическая реакция была сильной. Пусть безопасность станет основным вашим критерием.
Наилучший эффект психотерапевтического воздействия на БА получен при использовании гештальт-терапии (индивидуальной и групповой) и семейной психотерапии (СПТ) с привлечением к лечебному процессу родственников больного. Оба эти метода относятся к патогенетическим, т. е. воздействуют на причинно-следственные связи. Использование этих методов ограничивается интеллектуальным уровнем пациентов. Лица, имеющие примитивное развитие личности, для такой терапии не подходят. В прочих случаях для подобного воздействия необходимо активное желание и заинтересованность самого пациента, т. к. в процессе терапии пациентам приходится возвращаться к тягостным и болезненным событиям их жизни и по-новому, т. е. продуктивно их переживать. Если пациент сталкивается с собственным травматичным опытом, не имея ресурсов для его преодоления, он может отказаться от дальнейшей терапии. Только опыт и высокая квалификация терапевта могут удержать пациента в русле позитивных изменений.Гештальт-терапия
Гештальт-терапию проводят в несколько этапов. В задачи первого этапа входит установление доверительного, партнерского, эмпатического контакта с больными, что позволяет обучить их основным процедурам гештальт-терапии и начать индивидуальную терапию. Такая терапия эффективна в ситуации острой проблемы или обострения длительно существующего конфликта. Основное стремление гештальт-терапии – восстановление самосознания с тем, чтобы оно приносило пациенту развитие и выбор цели. Акцент делают на понимании важности сиюминутной жизни и контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас». При обсуждении значимых для пациентов событий (с помощью техники фокусирования) мы сталкиваемся с моментом, в котором возникает дискомфорт, тревога или страх, которые побудили пациента уклониться от этого момента, вытеснить его из сознания. Сознание может расшириться в подсознание (работа на субличностных уровнях) так, что пациент в страхе объясняет то, что ранее не было понятно, предлагает интересные мысли и наблюдения. Упражнения на пребывание в состоянии осознавания окружающего направляют пациента к тупику, где силы сопротивления равны тому, что им противостоит. Пациенты с помощью терапевта учатся поведению в ситуациях фрустрации, эмоционального тупика. Когда они не в состоянии обеспечить себя сами, а поддержки из среды не поступает, надо самостоятельно найти выход и таким образом увеличить степень самодостаточности. Так восстанавливается сознание необходимости активного поведения, действий, которые до этого были в очевидном параличе.
Для многих пациентов актуальны групповые формы психологической защиты, т. е. использование астматических симптомов для поддержания психологического гомеостаза семьи. Это обстоятельство предполагает наличие второго шага терапии – перенесение терапии в группу.
Групповые формы работы позволяют решить проблемы группового и индивидуального самосознания, с помощью различных технических приемов отработать проблемы коммуникации больных, в которых особое место занимают телесные коммуникации (психосоматическое реагирование). Группа позволяет выявлять и исследовать попытки пациента манипулировать ее членами, в результате вырабатываются навыки более продуктивного взаимодействия, а манипулирование разрушается.
Переходом к третьей ступени работы может быть смягчение фобических реакций при соприкосновении с ранее отвергаемыми актуальными переживаниями. Шаг за шагом исследуют и прорабатывают возможные источники травматичного опыта от менее интенсивных к более сильным. Эта работа позволяет лучше интегрировать личность с помощью такого важного терапевтического инструмента, как группа. Она становится для пациентов источником нового положительного и продуктивного опыта взаимодействия. Потребность в манипулировании вскрывается и разрушается по мере формирования нового навыка взаимоотношений. Такой опыт позволяет реализовать третью ступень гештальт-терапии, на которой в группу привносят семейные проблемы. Дальнейшая работа может представлять собой семейную гештальт-терапию, где роль семьи берет на себя терапевтическая группа. В этом взаимодействии пациенты приобретают новый опыт выхода из семейных кризисных ситуаций. Постепенно разрушается убеждение их в том, что они нуждаются в помощи, и пациенты понимают на собственном опыте, что они уже обладают всем необходимым для самостоятельного преодоления кризисных ситуаций.
Таким образом, гештальт-терапия позволяет реализовать основное содержание психотерапевтического воздействия на личностном и микросоциальном уровнях, учитывает много-аспектность функционального диагноза, воздействуя на глубокие эмоциональные связи и этим улучшая непосредственный и отдаленный результат лечения больных.