Психотерапия на практике
Шрифт:
Данные изменения характера, проявившиеся у одного из пациентов, произвели на врачей сильное впечатление. В головном мозгу этого человека была обнаружена опухоль, локализованная как раз в том месте мозга, воздействие на которое и могло вызвать ослабление интереса к жизни; однако во время операции по удалению опухоли нейрохирургам поневоле пришлось вторгнуться в те точки мозга, которые вызвали у данного пациента синдром праздного остроумия. И врачи с удивлением констатировали тот факт, что перед операцией, то есть когда у пациента была опухоль в определенном месте головного мозга, он был крайне неразговорчивым и подолгу лежал на кровати, тупо глядя в потолок; и что этот же пациент стал совершенно другим человеком, когда он появился у нас после операции на головном мозге, которую ему сделали в хирургической клинике. Он острил по любому поводу и вообще без всякого повода. Чем я могу это доказать? Вот только лишь один пример. Когда медицинская сестра спросила его: "Скажите, а сколь длинным было Ваше пребывание там, в хирургической клинике?", он ответил: "Да столь же длинным, как и у вас, в неврологическом отделении: 1 метр и 72 сантиметра".
Таковы неумышленные результаты нейрохирургических операций. Что же касается психохирургии, то подобные так называемые изменения черт характера человека являются целью лечения. Однако великий Мониц представлял себе психохирургию несколько по-другому. Мониц - знаменитый португальский
Если говорить об изменениях характера человека после операций, которые описал Мониц, то их по сути дела лишь два: изменение возбудимости и изменение импульсивности, то есть данный пациент, по крайней мере после двусторонней операции, не будет способен на те сильные реактивные возбуждения, которые были свойственны ему до операции, и в дальнейшем он будет испытывать меньшее нервное напряжение в любой сложной психологической ситуации. Следовательно, этот человек станет гораздо более заторможенным, но не следует забывать одного очень важного обстоятельства: когда мы убеждены в том, что данная операция нужна и были учтены все возможные последствия этой операции, тогда мы сознательно идем на то, чтобы оказать помощь человеку, даже сделав его (в определенных пределах) более заторможенным и менее возбудимым, чем прежде. Так в каких же случаях нужно делать эту операцию? Ее нужно делать только тогда, когда пациент начинает испытывать чрезвычайно сильное нервное напряжение независимо от того, чем оно вызвано: каким-либо болезненным стремлением, болезненным принуждением или болезненным страхом, - когда все ранее предпринятые медиками другие меры не принесли больному ни малейшего облегчения. Известный профессор Штранский неоднократно подчеркивал, что лейкотомию нужно рассматривать как ultima ratio, то есть использовать как последнее решительное средство только в том случае, если были испробованы и оказались безуспешными все другие попытки. В результате данной операции человек должен освободиться от болезненных стремлений, принуждения и страха - а также и от связанных с ними страданий, которые продолжали бы мучить больного, если бы эта операция не была сделана. То, что именно эта операция может избавить человека от испытываемых им нечеловеческих мук, - очевидно. То, что в результате этой операции сознание человека будет более заторможенным, следует считать необходимой платой за избавление от страданий. Речь в данном случае совершенно не идет о выборе меньшего из двух зол, я говорю об избавлении от большого зла с помощью проведенной хирургами операции. Перед тем как приступить к лейкотомии, нужно очень тщательно обдумать и взвесить все, что может помешать этому больному жить полнокровной человеческой жизнью: серьезность заболевания, во имя избавления от которого он соглашается на операцию, - и изменения душевного состояния, которые могут наступить в результате операции. Когда все готово к проведению операции, врачи должны еще раз всесторонне обсудить любые возможные побочные эффекты операции и убедиться в том, что операция приведет к исцелению больного с минимальными потерями.
В заключение хочу сказать о том, что является крайне важным - как для врачей, так и для пациентов - при любом хириргическом вмешательстве, и даже при медикаментозном лечении: мы должны совершенно сознательно пойти на то, что в результате любого лечения могут возникнуть какие-либо, конечно же, не слишком желательные побочные эффекты. Мы должны с этим примириться - и, как правило, мы можем с этим примириться. И мы, врачи, никогда не имеем права отступать перед болезнью, не приняв никакого определенного решения. Я имею в виду прежде всего решение о том, какой вид лечения назначить - операцию или использование медицинских препаратов, - и оценку того, насколько серьезно скажутся на здоровье пациента возможные побочные эффекты. Само собой разумеется, что чем большему риску подвергается больной, тем тяжелее врачу принять правильное решение. К моему глубокому сожалению, в области медицинской техники человечество пока не изобрело ничего такого, что превышало бы уровень какой-либо другой технической области: в той же самой степени, в которой нам дана власть, - именно в этой степени на наши плечи взваливается тяжелейшая ответственность.
Врач и человеческие страдания
Начну с банальной истины: в силу своей профессии именно врач призван облегчать страдания человека и, если это возможно, избавлять его от них. Гораздо менее известным является тот факт, что врач должен уметь четко различать грань между двумя, если можно так выразиться, типами страданий. Я имею в виду страдания, от которых, на данном этапе развития медицины, человека пока еще невозможно избавить, и страдания, которые врач может в значительной степени облегчить или совсем избавить от них своего пациента. Замечу, что многие человеческие страдания можно предотвратить, используя различные профилактические и гигиенические средства. Устраняя причину, вызвавшую страдания, например, с помощью хирургической операции, - врач освобождает заболевшего человека от страданий. (В данном случае я говорю о хирургическом вмешательстве как об одном из радикальнейших способов справиться с болезнью.) Однако ни для кого из нас не является секретом, что далеко не каждую причину болезни врач может устранить; другими словами, далеко не каждая болезнь излечима.
Поэтому на врача возлагается еще одна, крайне важная задача: во всех тех случаях, когда врач оказывается бессильным устранить причину того или иного заболевания, он обязан сделать все возможное, чтобы в максимальной степени облегчить страдания больного. (Хотя это относится скорее не к хирургическим операциям, а к использованию различных медикаментов.) И вот здесь мы сразу сталкиваемся с двумя проблемами: каким образом избавить больного от испытываемых им страданий и допустимо ли это делать, применяя крайние меры. Представьте себе ситуацию, когда врач может облегчить невероятную боль своего пациента, лишь сделав ему смертоносную инъекцию. В данном случае речь идет об эвтаназии. Другими словами, врач, руководствуясь соображениями сострадания и милосердия, добровольно помогает страждущему уйти из жизни. Хорошо известно, что эвтаназия запрещена законом (даже если врач делает это с письменного согласия самого больного и его родственников), и я уже говорил о том, что это правильно и что эвтаназия и должна оставаться запрещенной. Обычно эвтаназию осуществляют медикаментозными средствами (о жестоком способе умерщвления больного с помощью смертоносного газа мне не хочется даже говорить). Можно использовать для облегчения страданий больного не эвтаназию (как крайнюю меру), а хорошо известные хирургические операции на головном мозге, такие как лейкотомия и лоботомия. С помощью вышеназванных хирургических операций можно
Однако при этом нужно иметь в виду, что пациент, которому сделана подобная операция (лоботомия или лейкотомия), после ее завершения будет довольно пассивно относиться к жизни, потеряв значительную часть своих интересов. Кроме того, следует принимать во внимание и то, что у некоторых больных после таких операций возникают известные психические расстройства. Однако с этими нарушениями психики и довольно незначительными изменениями характера приходится мириться во всех тех случаях, когда речь идет о нейрохирургических операциях, в результате которых удается избавить пациента от нестерпимой, незатихающей боли. Но всегда ли врач обязан закрывать глаза на изменение характера больного, на возникновение у него заторможенного состояния? Должен ли врач рекомендовать пациенту эту операцию, несмотря на ту цену, которую больному придется за нее заплатить? Нет! Врач должен быть абсолютно уверен в том, что страдания, испытываемые его пациентом, намного перевешивают изменения, которые могут произойти в его характере. Другими словами, в каждом конкретном случае врач, прежде чем рекомендовать больному согласиться на нейрохирургическую операцию, должен тщательно взвесить все "за" и "против" и из двух зол выбрать меньшее. Однако то, что врачу в любом случае нужно принять все меры, чтобы избавить больного от страданий, - очевидно. В тех случаях, когда речь идет о неоперабельном онкологическом заболевании и, следовательно, причина страданий не может быть устранена, а боль пациента снимается медикаментозным путем с помощью морфия, я считаю использование морфия меньшим злом. Однако в некоторых случаях применение морфия можно расценивать как большее зло, по сравнению с тем, что может ожидать больного после лейкотомии: чрезмерные дозы морфия, даваемые больному, могут вызвать у него состояние постоянной подавленности и полную потерю интереса к жизни, в то время как после лейкотомии об этом состоянии не может быть и речи.
Резюмируя все вышесказанное, еще раз подчеркну, что врач должен постараться в первую очередь избавить больного от страданий, устранив причину возникновения боли, а в тех случаях, когда сделать это совершенно невозможно, врачу нужно использовать все средства, чтобы в максимальной степени облегчить страдания пациента. Но что делать в тех случаях, когда врач абсолютно ничего не может предпринять для облегчения страданий больного; когда он твердо знает, что ни операция, ни медикаментозные средства не помогут ему избавить своего пациента от боли, - что тогда? Что должен предпринять врач, если страдания больного стали его судьбой, которую он, фигурально выражаясь, не может взять в свои руки? В этих случаях врачу нужно сделать что-то такое, что позволит ему взять судьбу пациента в свои собственные руки; например, если врач точно знает, что с помощью операции не удастся справиться с болезнью, он не должен требовать от пациента, чтобы тот проявил мужество и преодолел страх перед операцией; он должен прибегнуть к другому средству: внушить больному чувство смирения; постараться убедить его в том, что легче всего пережить постоянные страдания, покорившись своей судьбе. Следовательно, в тех случаях, когда врач абсолютно убежден в том, что любые его действия не приведут к улучшению состояния тяжелобольного, то есть в том, что человеку с такой тяжелой судьбой не поможет лечение, он должен помочь больному выбрать линию правильного поведения. И это еще раз подтверждает высказанную мною выше мысль о существовании двух видов страданий: тех, от которых человека можно избавить, используя различные средства, и тех, которые написаны у человека на роду, и следовательно, никакими силами не удастся обойти то, что неизбежно должно случиться. Как это ни горько звучит, но страдание всегда имеет смысл. И этот смысл заключается в том, как мы боремся со свалившимся на нас страданием; этот смысл состоит в том, насколько мы можем примириться с собственной судьбой, как мы настраиваем себя по отношению к испытываемым нами страданиям. Последнее замечание имеет особое значение, поскольку именно правильный настрой больного человека дает ему возможность наполнить смыслом собственную жизнь; именно такой настрой дает неизлечимо больному и, безусловно, тяжело страдающему человеку последний шанс.
Шанс наполнить смыслом свою собственную жизнь по сути дела, является наивысшим шансом из тех, которые вообще предоставляются в жизни человеку. Великий Гете сказал: "В жизни не существует таких ситуаций, с которыми человек не мог бы справиться; и он справляется с тяжелыми ситуациями с помощью либо труда, либо терпения". К этим словам я позволю себе добавить следующее: истинное страдание, то есть страдание, ставшее судьбой человека, есть не только труд сам по себе, оно - наивысшая форма труда, которую выпало совершить человеку. И будет очень грустно, если весь этот труд сведется у пациента к тому, чтобы отказаться бороться с тем, что выпало на его долю в нелегкой жизни.
Что касается конкретных примеров, то я нахожусь в серьезном затруднении, поскольку мне на память приходит лишь один поучительный случай: юная медсестра, работавшая некоторое время в моем неврологическом отделении, должна была лечь на операцию по удалению опухоли желудка; однако вскоре выяснилось, что данная опухоль неоперабельна. Мне передали настойчивую просьбу медсестры, впавшей в отчаяние, навестить ее. Конечно же, я пришел, и из разговора с медсестрой выяснилось, что ее удручает не столько свалившаяся на нее болезнь, сколько грозящая ей перспектива потерять работу. Должен сказать, что она очень сильно любила свою профессию. И вот в результате болезни она была вынуждена прекратить осмотр и лечение больных, что больше всего и приводило ее в отчаяние. В создавшейся ситуации действительно не было никакого выхода (к моему глубокому прискорбию, спустя всего лишь одну неделю она умерла). Что же касается меня, то я изо всех сил пытался ее утешить, говоря ей примерно следующее: "Милая моя девочка, то, что ты способна работать восемь или, один Бог знает, сколько там еще, часов в день, это не предмет для подражания, хотя это могут сделать очень немногие. Но тебе обязательно нужно понять, что при твоем стремлении к любимой работе, при всей твоей работоспособности ты должна в настоящее время отказаться от любимой работы, ни в коем случае не впадая от этого в отчаяние. Вот это было бы настоящим достижением, которое вряд ли кто-нибудь сумел бы повторить. И скажи мне честно, разве ты не совершишь несправедливость по отношению к тем тысячам пациентов, которым ты посвятила всю свою жизнь; разве ты не будешь несправедливой к этим людям, если сама поступишь так, что дашь повод всем этим больным, немощным пациентам, считать свою дальнейшую жизнь абсолютно бессмысленной? Если создавшаяся ситуация повергает тебя в отчаяние, сделай над собой усилие и пойми, что смысл человеческой жизни заключается вовсе не в том, чтобы отдавать любимой работе огромное количество времени. Ведь подобным утверждением ты отрицаешь право на жизнь всех людей, которые не могут работать и которых болезни испытывают на прочность. Ты отказываешь таким людям в праве на разумное существование. Уверяю тебя, что в твоем распоряжении есть один-единственный шанс: ты должна послужить человеческим образцом для всех своих пациентов, которые доверяли тебе; и поверь мне - это гораздо более важно, чем помощь, которую ты оказывала им как медсестра".