Психотерапия на практике

Франкл Виктор Эми?ль

Конечно же, можно спорить о том, нужно ли врачу вести с пациентом подобные разговоры, но в данной ситуации я просто стремился помочь ей не просто как врач своему пациенту, а как человек человеку, стараясь найти для нее нужные слова, способные подбодрить и утешить ее. И я совершенно искренне считаю, что врач должен утешать своих пациентов, просто по-человечески беседуя с ними. Над главным входом Венской городской больницы висит доска, на которой выбито латинское изречение: saluti et solatio aegrorum - et solatio, что означает: врач должен не только лечить, но и утешать больного. Итак, мы видим, что не только психотерапевт (а он, безусловно, должен следовать этой заповеди в первую очередь), но и любой другой специалист-медик не имеет права считать себя настоящим врачом, если он не выполняет обе эти задачи: сделать своего пациента работоспособным человеком, вновь ощутившим смысл и радость жизни; и, кроме того, утешить больного и научить его стойко переносить страдания. В самых тяжелых случаях, когда судьба посылает человеку серьезнейшее испытание в виде неизлечимого ужаснейшего недуга, врач должен сделать все возможное для того, чтобы помочь больному взвалить этот тяжелейший груз на свои плечи и достойно нести его.

Само собой разумеется, что с

точки зрения чисто естественных наук подобное определение предназначения врача не может быть признано правомерным; ведь руководствуясь теми знаниями и теми средствами, которые дают врачу естественные науки, он может быть вынужден, например, ампутировать ногу больному; однако с помощью "чистых" естественных наук мне никогда не удавалось удержать тяжело больного пациента от самоубийства, которое он мог совершить после ампутации (или даже до нее), так как мысль о невозможности полноценной человеческой жизни после того, как ему сделана (или будет сделана) ампутация, приводила такого пациента в отчаяние. Хирург, не придающий никакого значения подобным вещам - заботе о духовном состоянии своих пациентов и необходимости находить для них простые человеческие слова утешения; хирург, который "умыл руки" и сознательно отказался от этого, не должен удивляться, узнав, что пациент, просто поставленный в известность о том, что в 8 часов утра следующего дня ему будет сделана операция, оказался в это время не на операционном столе, а на столе патологоанатома: ночью в результате тяжелого душевного потрясения этот пациент совершил самоубийство. То, что самоубийство было совершенно бессмысленным и неоправданным , очевидно; но у врачей уже не было возможности объяснить добровольно ушедшему из жизни человеку, что смысл человеческого бытия заключается не только в том, чтобы стоять на двух ногах. Врачи могли удержать отчаявшегося пациента от самоубийства, объяснив ему ненужность и бессмысленность подобного поступка всего в нескольких участливых дружеских словах; хотя, конечно, могло оказаться, что отчаяние пациента зашло слишком далеко. И мне остается лишь привести мнение на этот счет известного невропатолога, который сказал: "Само собой разумеется, что врач может обойтись без всего этого; по в этом случае ему придется признать, что как врач он ничем не отличается от ветеринара. Ведь врач, стремящийся к исцелению человека от болезней, должен уметь найти дорогу к душе каждого своего пациента".

Шизофрения

Как известно, существуют два наиболее серьезных душевных заболевания: маниакально-депрессивный психоз и шизофрения. Откуда возник этот термин "шизофрения"? На немецком языке это понятие обозначается словом "Spaltungsirresein" (в дословном переводе - "расщепленное, иррациональное бытие"). Своим появлением термин "шизофрения" обязан ассоциативной психологии, под влиянием которой цюрихский психиатр Блейлер назвал этим словом расщепление ассоциативных комплексов. Однако если считать, что это психическое заболевание связано с фактическим раздвоением личности и, более того, по своей сути именно им и является, то данное суждение ни в коей мере не соответствует истине. Я хочу это подчеркнуть особо, так как подобное ошибочное толкование распространено довольно широко. Мне вспоминается сестра одного моего пациента, страдавшего шизофренией, которая, хоть и не имела медицинского образования, всерьез интересовалась психиатрией. В беседе со мной, предметом которой являлось обсуждение возможной связи шизофрении с черепно-мозговыми травмами, она задала следующий вопрос: "Не объясняется ли раздвоение личности моего брата следствием того, что во время учебы в средней школе одноклассники ударили его по голове тяжелой чертежной доской"?. Я ответил, что это ни в коем случае нельзя считать причиной возникновения шизофрении.

К раздвоению личности, которое очень часто встречается в сюжетах различных киносценариев и литературных произведений, шизофрения, так же как и черепно-мозговые травмы, не имеет никакого отношения. По определенным соображениям я считаю данное утверждение крайне важным. Раздвоение личности начинает проявляться у человека в период его полового созревания, когда он, достигнув определенного возраста, начинает все больше и больше интересоваться своими душевными переживаниями, наблюдая и изучая их. "Две души живут, ах, в груди моей", - цитирование этой строчки становится привычкой: один человек произносит ее словно актер, другой человек внимает первому. Так повзрослевшая личность начинает постоянно разговаривать с самой собой и благодаря этому раздваивается: одновременно играя роль и актера и внимающего ему зрителя. Но все это находится в пределах психологических норм поведения и не имеет с шизофренией ничего, а если сказать точнее, совершенно ничего общего. Описанная выше склонность человека к самосозерцанию, самокопанию часто является одной из черт его характера, и когда такие люди начинают опасаться, что их долгие размышления над своими мыслями и чувствами могут в один "прекрасный" день превратиться в душевное заболевание, они беспокоятся напрасно, поскольку я считаю данные опасения совершенно безосновательными и мой богатый опыт говорит о том, что именно эти люди, предрасположенные к созерцанию собственных переживаний, надежно застрахованы, если можно так выразиться, от действительных нарушений психики.

А теперь поговорим непосредственно о шизофрении. Психиатры различают преимущественно три типа этого психического заболевания: гебефрению (т.е. юношескую стадию шизофрении), кататонию и параноидную шизофрению. Гебефрения характеризуется ранним началом и довольно медленным протеканием патологических процессов. Наиболее важное значение из всех названных выше типов имеет параноидная шизофрения. Она сопровождается различными фантасмагориями, начинаясь, как правило, с обнародования различных идей, касающихся отношений между людьми, и заканчиваясь стойкой манией преследования. При этом у заболевшего человека формируется так называемая система ложных представлений: данный пациент не только считает враждебными по отношению к нему безобиднейшие явления окружающего мира - нечто подобное наблюдается также и у человека, страдающего невротическими синдромами, - но и чувствует себя повсюду преследуемым врагами, причем все эти созданные его воспаленным воображением недруги тесно связаны между собой.

У многих шизофреников - и это касается в особенности

людей, страдающих шизофренией в параноидной форме, - наряду с манией преследования часто наблюдаются такие проявления болезни, как обман чувств, различные галлюцинации и в первую очередь галлюцинации слуховые: заболевшему шизофренией человеку постоянно кажется, что он слышит различные голоса, которые сопровождают все его поступки хамскими издевательскими комментариями или отдают ему разнообразнейшие приказы. Это состояние столь же мучительно для самого больного, сколь и не безобидно для окружающих его людей. Так называемый обмен чувств, наблюдаемый у параноидных шизофреников, играет довольно существенную роль. Данные больные часто говорят о том, что они находятся под воздействием каких-то технических аппаратов, излучающих электромагнитные волны или действующих на них мощным электрическим током, и что эти аппараты находятся в руках врагов, которые преследуют их и включают аппараты в нужный момент времени. Кроме того, нередко можно услышать от них и о другой напасти; так, они утверждают, что все их мысли не являются их собственными, а внушены им извне, и что их воля подавлена враждебными воздействиями других людей. Такие пациенты очень часто говорят о том, что, когда они делают попытку самостоятельно разобраться в своих переживаниях, они чувствуют себя находящимися под гипнотическим воздействием, причем чаще всего речь идет о гипнозе, осуществленном на расстоянии, то есть о так называемом телегипнозе (чего в действительности, конечно же, никто не делает). В более далекие времена подобные переживания шизофреников объяснялись другими, связанными с мистикой причинами: считалось, например, что все больные шизофренией люди одержимы злыми могущественными духами.

И наконец, некоторые шизофреники страдают так называемой манией величия. Но она проявляется чрезвычайно редко, хотя многие дилетанты, слабо разбирающиеся в проблемах психических заболеваний, не согласятся с этим утверждением. В подтверждение своих слов могу сказать, что по крайней мере в течение тех лет, когда я работал в крупной психиатрической лечебнице и через мои руки, так сказать, прошли многие тысячи больных, так вот за все эти десятилетия мне ни разу не встретился больной, который выдавал бы себя, например, за китайского императора. Представление дилетантов о том, что почти все душевнобольные страдают продолжительными приступами буйного помешательства, также не соответствует действительности: такие приступы характерны лишь для определенных фаз психических заболеваний и длятся они весьма непродолжительное время, иногда несколько секунд. Однако внешнее спокойствие больных не должно приводить врача в благодушное состояние, он должен сознавать всю серьезность положения и в любом случае поместить такого больного в лечебное учреждение, назначив ему интенсивную терапию. Хочу сказать еще об одной важной характеристике подобного заболевания: пациент может показаться врачу совершенно здоровым, поскольку он хорошо выучил и твердо запомнил все важнейшие симптомы своего заболевания. Но это лишь в очень редких случаях может помешать психиатру установить правильный диагноз, поскольку неправильное представление об окружающем мире и нарушение способности адекватно оценивать происходящие в нем события прямо указывают на шизофрению, эту чрезвычайно редкую и крайне важную с социально-медицинской точки зрения психическую болезнь. Кроме того, специалистам в области психиатрии хорошо известно следующее: многие эстрадные артисты часто изображают на сцене душевнобольных людей, знакомя моих будущих пациентов с симптомами психических заболеваний, например, с характерными конвульсивными подергиваниями отдельных участков человеческого тела. Однако они совершенно не являются отличительными признаками нарушений психического здоровья, а представляют собой совершенно безобидный симптом, который в силу самых разнообразных причин встречается у абсолютно нормальных людей, у которых просто расшатаны нервы.

Остается вспомнить, что я говорил об еще одном типе шизофрении, а именно о кататонии, так называемом напряженном иррациональном бытии, которая сравнительно недавно считалась наиболее острым психическим заболеванием, причем оно и быстро возникало, и быстро исчезало - чтобы спустя несколько лет вернуться вновь. Если для такой болезни, как меланхолия, отличительным признаком является заторможенность больного, то при кататонии характерным является состояние так называемой блокировки. Эта блокировка в любой момент может быть разрушена внезапно появляющимся приступом активности, когда больной впадает в состояние крайнего возбуждения. Хочу еще раз напомнить вам, уважаемые читатели, одну важную истину: возникает ли в каждом конкретном случае такой приступ активности, или нет, страдает ли данный человек меланхолией или шизофренией, то есть что проявляется в его поведении: меланхолическая заторможенность или шизофреническая блокировка, все это может определить только врач-специалист. Очень многое зависит от того, какой диагноз поставит врач. В зависимости от поставленного диагноза врач может либо оставить больного в его собственном доме на попечении его родственников или близких друзей, либо, наоборот, отправить его на лечение в закрытое лечебное учреждение.

Хотя мы, европейские психиатры, ни в коем случае не разделяем широко распространенного мнения психиатров других континентов, которые считают, что шизофрения по сути дела является психогенной разновидностью невроза, тем не менее, мы согласны с тем, что психотерапия является одним из важнейших, если не самым важным и эффективным, средством лечения. Необходимо учесть также большое количество различных факторов предрасположенности человека к заболеванию, и в первую очередь фактор наследственности, однако и в этом случае нужно помнить о совете Рудольфа Аллерса, который считал, что фактору наследственности ни в коем случае не следует придавать слишком большого значения, ибо это может помешать врачу использовать все свои возможности для лечения пациента.

Никто из практикующих врачей не станет спорить с тем, что при лечении психозов методы психотерапии должны существенно отличаться от методов, используемых при лечении неврозов; однако и в том и в другом случае психиатр обязан использовать все здоровые силы, имеющиеся у больного, чтобы вместе с ним сообща справиться с болезнью. Известный австрийский психиатр Генрих Когерер был первым, кто указал именно на этот путь и доказал, насколько важным является полное доверие пациента к врачу. В очень многих случаях возникновение такого доверия может стать отличным профилактическим средством, что позволит даже при многих факторах предрасположенности человека к болезни уберечь его от шизофрении.