Психотерапия. Учебное пособие
Шрифт:
2. Осознание блокированной потребности, символически отраженной в имеющейся симптоматике.
3. Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по направлению к личностному окружению в группе или с помощью техники «пустого стула».
4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему целостной личности.
Далее психотерапевт подводит промежуточный итог – какие выводы можно сделать, и какие жизненные решения можно предпринять на основании того, что было осознано в упражнении.
При работе с пациентом следует проанализировать функциональное значение болезни, степень ее жизненной важности, то есть выяснить, что означает для него быть больным именно этим заболеванием («Что
Ретрофлексия выступает и в качестве основного механизма, опосредующего динамику невротических депрессий. Попытка пассивной адаптации к психотравмирующим обстоятельствам длительного межличностного конфликта приводит к усилению механизмов сдерживания агрессии и формированию патологической адаптации в форме регрессивной роли («мученика», «жертвы обстоятельств»). Длительно существующие противоречия «консервируются», таким образом, пациент, страдающий невротической депрессией, колеблется между самообвинениями и попытками обвинить других с постепенным перенесением ответственности за свое беспомощное состояние на окружающих.
Человек, для которого характерна дефлексия, пытается избежать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Во время сеанса дефлексия или уклонение от реального контакта может проявляться в форме общих фраз, болтливости, шутовства, избегания смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и условности поведения. В этом случае энергия рассеивается, так как индивид воздерживается от использования ее в полной мере тогда, когда это необходимо, или не умеет ее сконцентрировать таким образом, чтобы предпринять четко направленное действие. Это характерно для симптома избегания, выраженного при невротических расстройствах, который проявляется в избегании обсуждения и работы с травмирующим опытом, поскольку это требует больших психологических нагрузок. Пациент уходит в пустые рассуждения, не касающиеся трудных переживаний, и в этом случае могут быть применимы супрессивные техники, которые состоят в том, чтобы прерывать пациента в каких-либо действиях, например в избегании контакта или же ухода в болтовню.
Существует противоположная, экспрессивная техника, которая заключается в максимизации эмоций, жестов, позы, которую принимает пациент. То есть, отслеживая в процессе сеанса невербальные проявления и отметив какую-либо позу пациента или жест, мимику, следует предложить пациенту усилить это. Таким образом, пациент может выйти на новый уровень понимания своего состояния и осознать свою скрытую эмоцию. В групповой работе терапевт поощряет прямые высказывания («попробуй сказать прямо», «скажи это кому-то адресно») и ограничивает поведение избегания (интеллектуализацию, склонность к объяснению и рассуждательству). Механизм дефлексии также активно участвует в поддержании смещения и переадресации агрессии у пациентов, страдающих невротическими депрессиями. Смещенная агрессия приводит к нарушению межличностных и, прежде всего, семейных взаимоотношений. Агрессия переадресуется из той ситуации, в которой она возникла (чаще связанной с зависимым положением или переживанием роли «жертвы»), в ситуацию более безопасную (по отношению к родным и близким). В групповой работе стоит учитывать, что значительная часть агрессии у жертв насилия может переноситься и на терапевта. Механизм смещения агрессии опосредует формирование фонических и обсессивно-компульсивных расстройств сопутствующего им избегающего поведения. Осознание роли патологической дефлексии способствует уменьшению выраженности данной симптоматики и коррекции нарушенных межличностных
Адаптированный вариант гештальт-терапии в системе патогенетической психотерапии невротических депрессий реализуется в виде последовательных этапов. Во время диагностического этапа производится клиническая диагностика расстройства, отбор пациентов и установление уровня мотивации для участия в группе. Во время вводного этапа устанавливаются правила и нормы группы, отрабатывается процедура обратной связи, проводятся техники отождествления с симптомом, направленные на раскрытие экзистенциального смысла симптоматики, и техники супрессии, направленные на предотвращение избегания чувств. Так, в частности, техника осознавания внутреннего диалога позволяет осознать не выраженные своевременно чувства. На этапе фокусированной индивидуальной терапии в группе проводится работа с одним из участников на «горячем стуле», после чего участники группы дают обратную связь.
В групповой работе гештальт-терапевт может выбрать различный стиль взаимодействия – использовать традиционный «горячий стул», предлагать упражнения и эксперименты на самоисследование или исследование процесса контакта с другими, обращать внимание на построение контакта участников группы друг с другом (интерактивная гештальт-терапия). Индивидуальные сессии, как правило, проводятся более структурированно. Последовательность интервенций терапевта в индивидуальной сессии можно условно представить в виде следующих этапов (Курпатов В. И., Третьяк Л. Л., Федоров А. П., 2007):
1. Следование за «фигурой» повествования пациента. На этом этапе терапевт выслушивает пациента, обращая внимание на неосознаваемые самим пациентом невербальные (позу, мимику) и паравербальные (тональность, темп) характеристики высказываний. Терапевт не только отражает услышанное, но и восстанавливает утраченные связи в материале повествования («Вы начали говорить о работе, затем стали говорить о моем отношении к вам, как это связано, на ваш взгляд?»), эмоционально заряженные фрагменты высказываний, насыщая тем самым «фон» повествования. В процессе отражения материала происходит фокусировка доминирующего эмоционального содержания сессии – «фигуры» повествования.
2. Выделение процесса «там и тогда». Отразив и обобщив содержание высказываний пациента, отразив пациенту наиболее эмоциональные фрагменты его спонтанных высказываний, терапевт предлагает ему выбрать наиболее важную тематику («Что беспокоит вас больше всего?»).
Затем он предлагает пациенту сформулировать ответственный запрос, ответив на вопросы: «В чем состоит ваше главное затруднение?» и «Чего вы ожидаете от меня в связи с этим?». Первый вопрос позволяет исследовать характер прерывания контакта в ситуации «там-и-тогда», а второй, в свою очередь, позволяет осознать характер контакта в ситуации «здесь и сейчас». Для того чтобы сделать актуальным переживание ситуации «там и тогда», пациенту предлагается рассказывать о своей проблеме на примере конкретной ситуации от первого лица и в настоящем времени. Терапевт продолжает фокусировать внимание пациента не только на содержании, но и на процессах, сопровождающих рассказ («вы задержали дыхание», «у вас сжались кулаки»). Затем он предлагает исследовать выявленное прерывание в ситуации взаимодействия «здесь и сейчас», совершая так называемое «челночное движение» между ситуациями прошлого и настоящего (Purls F. S., 1969).
3. Гештальт-эксперимент. Если предыдущие этапы сессии были посвящены фокусированию и прояснению, то гештальт-эксперимент является ключевым моментом сессии. Его цель – сделать механизм прерывания контакта со средой осознанным и тем самым разблокировать способность к выбору наиболее оптимальной модели поведения и отношения. Построение гештальт-эксперимента – процесс творческий, но он моделируется на основании техник, направленных на осознавание конкретных механизмов прерывания и представленных в форме трех основных блоков (Наранхо К., 1993; Третьяк Л. Л., Курпатов В. И., Федоров А. П., 2009):