Психотерапия. Учебное пособие

Коллектив авторов

Работа с напоминаниями о недолговечности существования. Терапевт может помочь пациенту идентифицировать тревогу, связанную со смертью, справляться с ней посредством «настройки» пациента на знаки смертности, которые являются частью нормальной жизни. Смерть близких может быть мощным напоминанием о личной смертности. Смерть родителей означает, что наше поколение умрет следующим. Смерть детей может вызвать ощущение бессилия в связи с осознанием космического безразличия. Кроме того, столкнуть пациента лицом к лицу с бренностью существования может серьезная болезнь. В переходные периоды пациент вспоминает о своей смертности: переход от юности к взрослой жизни, установление постоянных отношений и связанное с ними взятие на себя соответствующих обязательств,

уход из дома детей, супружеское разобщение, развод. В среднем возрасте многие пациенты более глубоко осознают смерть, понимая, что они не взрослеют, а стареют. Часто дни рождения и различные годовщины порождают экзистенциальную боль наряду с радостью или вместо нее.

Использование вспомогательных средств для углубления осознания смерти. Некоторые терапевты пользуются искусственными вспомогательными средствами для углубления осознания пациентами смерти. Для этого можно попросить пациента написать собственный некролог или заполнить анкету с вопросами, которые касаются тревоги, связанной со смертью. Кроме того, терапевт может предложить пациенту пофантазировать на тему своей смерти, воображая «где», «когда» и «как» они ее встретят, и как пройдут их похороны. И. Ялом описывает два способа заставить пациента взаимодействовать со смертью: наблюдение за неизлечимо больными людьми и включение неизлечимого онкологического больного в группу пациентов.

Уменьшение сенситивности пациентов к смерти. Терапевт может помочь пациенту справляться с ужасом смерти, многократно вынуждая его испытывать этот страх в уменьшенных дозах. И. Ялом отмечает, что, работая с группами, состоящими из онкологических больных, он часто видел, что страх смерти у этих больных постепенно уменьшается благодаря получению новой подробной информации.

Понимание тревог, связанных со смертью. Следует проводить различие между истинной беспомощностью, являющейся результатом осознания фундаментального (экзистенциального) факта смерти, и вторичным ощущением беспомощности. Пациента можно поощрять восстанавливать ощущение более строгого контроля над теми аспектами своей жизни, на которые он может влиять. В подсознании взрослого человека живет детский наивный иррациональный ужас смерти. Такой ужас можно выявить и реалистично оценить.

Работа с тревогой, связанной со свободой. При наличии у пациента предельного беспокойства, связанного со свободой, терапевт сосредоточивается на повышении осознания пациента его ответственности за свою жизнь и на оказании пациенту помощи во взятии на себя этой ответственности.

Определение видов защиты и способов уклонения от ответственности. Терапевт может оказывать пациенту помощь в понимании функций определенных видов его поведения, например компульсивности, уклонения от ответственности за выбор. Кроме того, терапевт может совместно с пациентом анализировать его ответственность за собственные несчастья. Общая установка терапевта следующая: когда пациент жалуется на то, что у него сложились неблагоприятные ситуации, терапевт спрашивает пациента, как он создавал данные ситуации. Кроме того, терапевт может фокусировать внимание на том, как пациент использует «язык уклонения от ответственности».

Идентификация уклонения от ответственности «здесь и сейчас». Уклонение пациента от ответственности может проявляться в отношениях терапевт – пациент. Терапевту необходимо осознавать собственные чувства относительно пациента, чтобы определять, как можно выявлять подобные реакции у других. Терапевт может также ставить пациента лицом к лицу с его попытками «здесь и сейчас» перенести ответственность за то, что случается или в ходе терапии или вне ее рамок, на терапевта. В таких случаях терапевту может понадобиться преодолеть сопротивление пациента, которое он выражает, например, такими словами: «Если бы я знал, что делать, мне не нужно было бы обращаться к вам».

Столкновение с реалистическими ограничениями. У всех людей периодически складываются реальные неблагоприятные ситуации, которые

необходимо разрешать. Терапевт может помочь пациенту поменять его точку зрения или по-другому интерпретировать внешние обстоятельства, которые он не в силах изменить. Кроме того, терапевт может помочь пациенту в определении тех областей в его жизни, на которые он может влиять.

Освобождение способности желать. Желание предшествует изъявлению воли. Однако чтобы пациент мог желать, он должен находиться в контакте со своими чувствами. Работа с пациентом, блокированным аффектами, должна вестись без спешки, при этом необходимы многочисленные повторения. Следует избегать драматических глобальных прорывов, поскольку их воздействие, как правило, является кратковременным. Вместо этого, в пределах контекста аутентичных отношений, экзистенциальный терапевт должен исследовать источник и природу блоков пациента и лежащие в основе этих блоков чувства, которые пациент старается выразить. Кроме того, терапевту следует неоднократно задавать заблокированному аффектами пациенту вопросы типа: «Что вы чувствуете?» и «Что вы хотите?»

Экзистенциальный терапевт побуждает пациента осознавать, что каждому действию предшествует решение. Принимать решения трудно, потому что при этом исключаются альтернативы. Решения – это своего рода пограничные ситуации, в которых люди создают себя, несмотря на свойственную им фундаментальную беспочвенность. Многие пациенты парализуют свою способность принимать решения посредством вопросов, начинающихся со слов «что, если…?». Терапевт может помочь пациенту исследовать разветвления каждого вопроса «что, если…» и анализировать чувства, которые индуцируются этими вопросами. Терапевт может побуждать пациента активно принимать решения таким образом, что принятие решений будет способствовать принятию пациентом собственной силы и ресурсов.

Экзистенциальный терапевт старается облегчать проявление пациентом своей воли. Одобрение терапевта позволяет пациенту учиться доверять своей воле и обретать уверенность в том, что он имеет право действовать. Например, терапевт может предложить пациенту с подавленной волей: «Только я могу изменять мир, который я создал», «В переменах нет никакой опасности». Принятие решений, связанных с изменениями, может потребовать значительного периода времени.

Работа с тревогой, связанной с изоляцией. Экзистенциальный терапевт использует ряд способов, для того чтобы помочь пациенту противостоять предельным беспокойствам, связанным с изоляцией, а также помочь ему лучше справляться с этими беспокойствами.

Столкновение пациента с экзистенциальной изоляцией. Терапевт может помочь пациенту понять, что, в конечном счете, каждый человек одинок. Пациент учится определять, что он может и что не может получить от отношений. Терапевт может предложить пациенту поэкспериментировать – на некоторое время отрезать себя от окружающего мира и побыть в изоляции. После проведения этого эксперимента пациент может глубже осознать как ужас одиночества, так и масштабы своих скрытых ресурсов и степень своего мужества.

Пациенту можно помочь идентифицировать виды защиты, которыми он пользуется, чтобы справляться с противоречием между потребностью в принадлежности и фактом экзистенциальной изоляции. Когда человек начинает отдавать себе отчет в том, что существование в глазах других, слияние с другими и компульсивная сексуальность являются механизмами защиты, он получает возможность что-то с ними делать.

Экзистенциальный терапевт стремится развивать реальные отношения с пациентом. Хотя отношения терапевт – пациент являются временными, опыт интимности может быть постоянен. Отношения терапевт – пациент могут способствовать самоутверждению пациента, так как для пациента чрезвычайно важно, что кто-то, кого он уважает и кто действительно знает все его сильные и слабые стороны, принимает его. Терапевт, которому удалось установить глубокие отношения со своим пациентом, может помочь ему «противостоять» экзистенциальной изоляции.