Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
Первое, что настораживает в представленных итогах расследования – для данного происшествия не установлено ни одной системной причины. Следствием такого заключения автоматически становится то, что никаких изменений в системе организации производственной деятельности ни на предприятии общественного питания, где все произошло, ни на каких-либо других предприятиях, которые входят в периметр компании, расследовавшей данный случай, не предвидится. Между тем, достаточно бросить критический взгляд на фото, и сразу появится несколько вопросов, ответы на которые потенциально могут прояснить отдельные детали данного происшествия и картину
– А зачем вообще в этом дверном проёме установлен порог? Его конструктивная необходимость не очевидна, функция герметизации для сохранения тепла или ограничения распространения запахов при открытой двери не выполняется. Двери, как видно на фото, деревянные, класс предела огнестойкости (дымогазонепроницаемости) минимальный [11] . Поэтому функция изоляции помещений от дыма или огня также не просматривается;
– Почему порог не выделен яркой краской или наклейками и нет предупреждения «осторожно порог»?
11
См. ГОСТ Р 51072-2005. Двери защитные. Общие технические требования и методы испытаний на устойчивость к взлому, пулестойкость и огнестойкость.
– Как обстоят дела с «эффективной» организацией труда и технологических операций, если перемещение из помещения в помещение становится рутиной и монотонным процессом? Согласитесь, что при надлежащем подходе рабочий процесс не должен включать в себя постоянные перемещения работников из одного цеха в другой.
– Почему в районе порога отсутствует специальное напольное покрытие, а уложена обычная плитка, которая в случае, если она мокрая или покрыта жиром, становится очень скользкой, а значит, опасной, и может способствовать падению сотрудника, даже если он просто переступает через порог?
– Почему за дверным проёмом с порогом находится, предположительно, стальной стеллаж с различными предметами? Факторы, усиливающие вероятность падения в этом месте (порог, поворот, разница в освещении, скользкая поверхность) налицо, а стеллаж – это дополнительный источник для травмирования, вплоть до тяжелого, в случае падения или спотыкания.
– Почему освещенность помещения и коридора, расположенного за порогом, разная? А ведь это способствует тому, что человек может просто не заметить порога.
Формулировать вопросы, которые в акте расследования, к сожалению, оставлены без ответа, можно и дальше. А между тем наличие таких ответов могло бы помочь составить более полный перечень причин происшествия, равно как и способствовать появлению замечаний к системе организации производства в данной столовой, т. е. выявлению системных причин. Расследование же, стремясь найти ответы на поставленные выше вопросы, и это можно утверждать с большой долей уверенности, должно было обнаружить реальные непосредственные и системные причины, а не констатировать банальности – «споткнулся, упал – значит сам виноват».
В качестве критического фактора данного происшествия, по сути, указан сам процесс, в ходе которого случилось падение работника, а условием послужила конструктивная особенность столовой – порог. Это очень поверхностное суждение, т. к. применимо к любому происшествию и поэтому не дает ценной информации о корневой причине. Не зная
Нам всем с детства регулярно повторяют: «Будьте внимательны при проходе через дверные проемы и смотрите под ноги». И что? Мы никогда не спотыкаемся? Ознакомившись с итогами вышеописанного расследования, можно с уверенностью утверждать, что спотыкание и падение на этом пороге неизбежно произойдет и в будущем.
1.3.2. Падение на скользкой поверхности
Другой распространенный вид происшествий, в результате которого люди получают травмы, нередко тяжелые, а порой, к сожалению, даже приводящие к летальному исходу, – падение на скользкой поверхности или, как говорят в небезызвестном фильме: «Поскользнулся, упал, очнулся – гипс?». Разберем пример расследования такого инцидента: работник поскользнулся на лестнице, упал и получил травму.
Место происшествия показано на рис. 1.3. Краткое описание случившегося:
– При движении по территории вахтового поселка управляющий группой объектов по оказанию услуг при подходе к лестнице, расположенной у заднего входа в столовую поскользнулся и упал на правый бок, ударившись головой о ступени. В результате падения работник получил травмы легкой степени тяжести.
Рис. 1.3. Фото с места падения пострадавшего на лестнице.
Расследование причин этого происшествия привело к следующим результатам, указанным в акте:
КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – движение работника по территории вахтового поселка, условие – обледеневшая поверхность у подхода к лестнице.
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА: Управляющий подрядной организацией не смог оценить состояние поверхности при передвижении.
СИСТЕМНАЯ ПРИЧИНА: скользкая поверхность у подхода к лестнице не обработана песком (реагентом).
ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:
– Ненадлежащее содержание территории производственного объекта и недооценка рисков окружающей обстановки приводит к травмированию.
– Не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.
Результаты расследования данного происшествия – не более чем набор прописных истин. Единственное полезное замечание – упоминание о том, что скользкую поверхность нужно посыпать песком. Но даже оно не внесено в извлеченные уроки.
Если разбирать результаты расследования с точки зрения установленных фактов, можно отметить следующее:
А) КРИТИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ происшествия назван сам рабочий процесс и условия его проведения – это характерная ошибка многих расследований, но в данном случае она проявляется наиболее ярко. Передвижение управляющего в рамках решения рабочих вопросов по территории объекта (рабочий процесс) и наличие при этом обледеневших поверхностей, в т. ч. на лестнице, – это характеристика НОРМАЛЬНОГО состояния производственной территории при условии проведения антигололедных мероприятий, т. е. абсолютно штатная ситуация для зимнего периода.