Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
В приложении «К» «Анализ Газпром» сформулированы следующие полезные рекомендации по построению временной шкалы (в цитируемом документе она называется «Шкала событий и условий», но сути это не меняет):
– «Основу шкалы составляет последовательность событий, приведших к фокусному событию. Строить шкалу рекомендуется слева направо, начиная с любого события. Для построения последовательности событий используются зарегистрированные в журналах и автоматических регистраторах данные по процессу, свидетельства участников и очевидцев. Для каждого события указываются условия, при которых оно произошло, если эти условия известны. События и условия, которые предполагаются, но в отношении которых нет надежных данных, чтобы считать их достоверными, помечаются как предположения. Гипотезы о том, что эти события и условия действительно имели место, могут быть предметом дальнейшего анализа. Над событиями также помещаются необходимые комментарии.
– Строить
– В зависимости от случая, рассмотрению и, при необходимости, включению во временную последовательность подлежат события не только того дня, когда произошло происшествие, но и предшествующих дней, а также события, последовавшие за происшествием, связанные, например, с ликвидацией последствий события, либо оказания медицинской помощи пострадавшему».
В «Требованиях ГПН-С» даны такие рекомендации:
– «Временная шкала происшествия представляет собой горизонтальную ось времени, которая может быть нанесена на презентационной доске, либо на столе, на которой в хронологическом порядке распределяются блоки построения событий и условий. Блок построения – это отражение в установленном формате событий или условий, фактов или предположений, имеющих отношение к расследуемому происшествию. Уровень детализации установленных фактов, событий, условий может быть различным.
Блоки построения событий представляют собой описание действий или явлений, которые составляют цепочку последовательной деятельности, предшествовавшей происшествию. Блоки построения условий обычно представляются в виде описательной информации рабочих условий, условий окружающей среды. Хорошо составленный блок построения содержит конкретную информацию, время событий, указывает место, где произошло событие, называет источник доказательств.
После распределения по временной шкале всех установленных событий и условий методом исключения определяются те отрицательные события и нежелательные условия, которые непосредственно могли повлиять на ход событий, отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить его серьезность. Данные события или условия определяются как критические факторы происшествия. Преимущества временной шкалы происшествия заключаются в том, что обеспечивается упорядочивание доказательств, расследование происшествия имеет направленный характер, проводится проверка последовательности и достоверности фактов, определяются критические факторы происшествия, упрощается подготовка отчета по расследованию происшествий».
Рис. 1.1. Шаблон построения временной шкалы (шкалы хронологии событий).
Если вспомнить, что общепринятая методология не дает четких критериев, благодаря которым можно определить, что вообще следует относить к установленным фактам, то несложно догадаться – на практике у составителей временной шкалы всегда возникает вопрос:
– что достойно отражения на шкале хронологии событий, а что можно игнорировать?
К сожалению, это не единственная проблема, которую приходится решать составителям временной шкалы.
Сложности в процессе ее построения традиционно возникают при определении границ – с чего, с какого события начинать и каким событием следует завершить шкалу. Также следствием сформулированных выше неопределённостей при осмотре места происшествия, опросе причастных лиц и документировании обстоятельств является проблема наполнения шкалы и уровня декомпозиции вносимых действий/событий и условий.
В крайнем случае для составления первой версии временной шкалы комиссия по расследованию может найти большой участок свободной стены, внести в карточки все установленные факты, условия задолго до и после происшествия. Таких карточек может быть 100, 200 и более. Их необходимо в хронологическом порядке расположить на стене и после этого обдумать – что с этим «богатством» можно сделать? Как обработать весь массив информации при условии использования оптимальных затрат, ресурсов и за разумное время? Далее возникнет, хоть и чисто технический, но тоже очень важный вопрос – как оптимизировать полученную временную шкалу таким образом, чтобы в читаемом виде включить ее в результирующий документ, т. е. что допустимо удалить и при этом не «выплеснуть с водой ребенка» [8] , а что возможно сгруппировать, обобщить без потери смыслов?
8
В нашем случае «ребенок» – это те существенные действия или
Сформулируем проблемы, возникающие при составлении временной шкалы:
Требуются эффективные рекомендации по формированию временной шкалы происшествия, которые позволяют получить ответы на вопросы:
– какие события и условия и с какой степенью детализации следует отразить на шкале, а какие детали могут быть исключены как несущественные или не имеющие отношения к происшествию?
– по каким принципам и критериям следует группировать события и условия для размещения на шкале, чтобы сделать её простой, лаконичной, но при этом не упустить важную информацию?
Однако, и это еще не все трудности, которые возникают при составлении временной шкалы, а в дальнейшем усложняют процесс выявления критических факторов происшествия или, что, по сути, то же самое, коренных причин.
Еще одна проблема заключается в общей рекомендации отражать на временной шкале действия/события и условия. Если с первыми все более-менее понятно, то со вторыми полной ясности нет. Рассмотрим следующий пример. Работник шел по площадке, неся объёмный предмет, вдруг налетел резкий порыв ветра, и служащий, упав вместе с грузом, получил травму. Резкий порыв ветра – это условие или событие? Можно сформулировать иначе – при скорости ветра, усилившейся до 25 м/с, сотрудник упал… Порыв ветра вполне можно назвать событием, а усилившаяся до 25 м/с скорость ветра подходит под определение условия. Приведем еще один пример. Если работник шел по дороге и споткнулся о посторонний предмет, то наличие этого предмета на дороге – это условие (наличие посторонних предметов на пути) или событие, когда кто-то этот предмет обронил или оставил не на месте. Подобная «путаница» с понятиями условие и действие/событие происходит постоянно.
Кроме того, методология построения временной шкалы предполагает, что у любого события или действия есть сопутствующее условие, в/при котором оно происходит, т. е. идеальный вариант – это когда на временной шкале каждому событию/действию соответствует определённое условие. Рассмотрим, как это принято при решении дифференциальных уравнений, граничные условия (крайний случай). Работник шел по площадке, и на него упал метеорит, результат – травма. Что в данном происшествии на временной шкале можно считать условием? Метеорит, даже значительный, не может быть обнаружен заблаговременно, т. к. имеющиеся системы наблюдения не обеспечивают решения этой задачи. Сотрудник, со своей стороны, не способен услышать приближение метеорита, т. к. скорость, с которой движется метеорит значительно выше скорости звука. Люди, побывавшие под обстрелами на войне, знают: если вы слышите приближение мины или снаряда – это хорошая новость, т. к. они не по вашу душу. Мину или снаряд, летящие прямо к вам, услышать невозможно. Для рассматриваемого примера с метеоритом условием будет штатная ситуация – человек находится под открытым небом. Стоит ли констатация такого факта тех усилий, которые придется затратить, чтобы это сформулировать и отразить на временной шкале? Несмотря на то, что пример с метеоритом гипотетический, на практике решение проблемы, что есть условие, а что действие и каким будет условие для того или иного события, – постоянный «квест» для специалистов, принимающих участие в расследовании происшествий.
Таким образом, мы можем сформулировать еще одну тему, которая недостаточно проработана с точки зрения методологии общепринятого подхода к расследованию происшествий:
Необходимы примеры и методические рекомендации по определению и формулированию действий/событий и условий при составлении временной шкалы. В том числе требуются ответы на вопросы:
– как отличить действие/событие и условия?
– как определить условия для выбранного действия/события?
– требуется ли для каждого действия/события определять условие?
После завершения осмотра места происшествия, опроса причастных лиц, документирования обстоятельств и построения временной шкалы наступают следующие этапы процедуры расследования, на которых выявляются причины происшествий и разрабатываются меры коррекции. Эти этапы самые важные, т. к. установленные причины и мероприятия по недопущению подобных происшествий в будущем – и есть цель расследования. Все ранее описанные шаги – лишь подготовка к основной работе. Рассмотрим определение причин и разработку мероприятий в рамках общепринятой методологии в следующем разделе настоящей главы. Так же, как и ранее, будем комментировать отдельные положения и формулировать проблемные вопросы.
1.2.3. Определение причин происшествий
Для начала вспомним, что у любого происшествия имеется 3 вида причин:
– ключевые, они же критические факторы, они же значимые факты,
– непосредственные,
– системные.
В разделе 1.1. приведены соответствующие определения вышеперечисленных терминов, но сейчас наша задача – узнать, как общепринятая методология расследования происшествий рекомендует заниматься поиском причин и формированием корректирующих мероприятий.