Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
Разумеется, приведенные выше примеры – это своего рода гротеск, но с подобными проблемами при формулировании критического фактора во время проведения расследования сталкиваются все специалисты. Изучение кейсов расследования происшествия показывает, что на практике такая «глубина» – не редкость.
В расследовании происшествий часто рекомендуется использовать метод «5-ти почему» [7], разработанный для изучения коренных причин, формирующих ту или иную проблему. Умелое применение данного метода позволяет выявить «первопричину», но когда мы говорим о происшествии возникает еще как минимум два вопроса:
– выявленная «первопричина» – это
– что делать с «причинами», которые мы получаем в виде дерева в ответах на 1-е почему, 2-е почему и так далее?
Общей проблемой применяемых в настоящее время методик расследования происшествий является отсутствие четких критериев для выделения из множества причин критического фактора(ов), основных причин и т. п. Не всегда корректно производится деление причин происшествия на непосредственные и системные. Кроме того, в актах расследования часто упоминаются факты, события и «причины», не имеющие отношения к происшествию, но выявленные в ходе расследования. Также отсутствуют критерии оценки полноты расследования, что влечет за собой отсутствие уверенности в том, действительно ли все имеющие отношение к происшествию причины установлены и для каждой ли из них предусмотрены в итоге корректирующие мероприятия.
Следствием вышеперечисленных проблем и недостатков при реализации используемых методов расследования происшествий являются в т. ч. следующие негативные последствия:
– ошибки в определении критических факторов и/или замена их на опасный процесс, в ходе которого случилось происшествие, или фиксация второстепенных фактов, часто не имеющих отношения к происшествию;
– подмена системных причин на иную редакцию причин непосредственных;
– недостаточные меры коррекции в связи с неполным или ошибочным выявлением непосредственных причин;
– корректирующие мероприятия недостаточно эффективны и не обеспечивают выполнение задачи по предотвращению подобных происшествий в будущем.
В итоге, во многом из-за отсутствия инструментов контроля корректности и полноты расследования происшествий, мы получаем низкое качество расследования, неэффективные корректирующие меры и поверхностные выводы.
При расследовании происшествий, особенно отказов технических устройств и оборудования, часто применяются методы «Дерево событий» (он же ЕТА – Event Tree Analysis) [8], «Дерево отказов» (он же FTA – Fault Tree Analysis) [9, 10]. При опросе свидетелей и участников происшествия, а также изучении документации используют заранее заготовленные чек листы или перечни контрольных вопросов. По существу, это вариация метода «КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ» [11], но сами по себе эти, пусть и эффективные, способы не могут обеспечить высокое качество расследований.
А теперь рассмотрим общепринятую во многих нефтегазовых компаниях организацию и методологию расследования происшествий.
1.2. Общепринятая методология внутреннего расследования происшествий в нормативных документах нефтегазовых компаний
Разберем содержание и описание общепринятой методологии расследования происшествий, практикуемой в нефтегазовой отрасли. Материалы, касающиеся внутренних нормативных документов компаний, получены из открытых источников. То есть вам не составит никакого труда найти их, достаточно создать соответствующий поисковый запрос, например, в Яндексе. Рассмотрим несколько таких источников:
1. «Требования ГПН-С» (Требования к проведению внутреннего расследования [12]);
2. «Анализ ГПН-С» (Анализ причинно-следственных связей происшествий [13]);
3. «Анализ Газпром» (Анализ коренных причин происшествий. Порядок их установления и разработки мероприятий по предупреждению [14]);
4. «Положение Газпром» (Положение о расследовании происшествий [4]);
5. «Регламент ИНК» (Расследование и предоставление информации о происшествиях в области охраны труда и промышленной безопасности [5]).
6. «Положение РН-АЭРО» (Порядок расследования происшествий [3]).
В процессе знакомства с требованиями общепринятой методологии по расследованию происшествий мы будем задавать, часто риторические, вопросы и/или комментировать их слабые и сильные стороны.
1.2.1. Общие положения при расследовании происшествий
«Требования ГПН-С» представляет основное содержание расследований следующим образом:
«Целью внутреннего расследования происшествий является предотвращение повторения подобного происшествия в будущем путем выявления и исправления недостатков в системе управления промышленной безопасностью, охраной труда, охраной окружающей среды. Расследование должно показать, какие положения, правила, процедуры необходимо пересмотреть или изменить, какие методы управления безопасностью необходимо улучшить, какие опасные условия устранить или исправить. Внутреннее расследование происшествий не заменяет расследование аварий и несчастных случаев, которые проводятся уполномоченными государственными органами в соответствии с законодательством страны присутствия.
Для квалифицированного и эффективного расследования происшествий должны соблюдаться следующие основные принципы:
– своевременность и оперативность расследования;
– компетентность и правомочность лиц, проводящих расследование;
– полнота, последовательность и объективность расследования;
– повсеместное распространение извлеченных уроков и улучшений в системе управления безопасностью как наиболее эффективный способ предотвращения подобных происшествий в будущем. Тщательный осмотр места происшествия должен быть проведен своевременно.»
В «Регламенте ИНК» встречаем похожее описание, но изложенное более лаконично:
«Настоящий регламент разработан с целью:
– совершенствования культуры безопасности;
– снижения уровня травматизма и аварийности;
– соответствия законодательству РФ;
– качественного выявления коренных причин (системных сбоев) происшествий;
– извлечения уроков из всех происшествий для недопущения повторения в будущем;
– постоянного улучшения систем безопасности и повышения качества и эффективности деятельности компании;
– создания единой системы информирования о происшествиях, расследования происшествий, оформления и учета результатов расследования.
Следует различать два вида расследования происшествий:
– расследование происшествий в соответствии с требованиями НПА Российской Федерации.
– внутреннее расследование происшествий.»
В «Положении РН-АЭРО» все то же самое, но изложено более подробно, поэтому цитата приведена с сокращениями:
«Целью расследования оперативных событий в ходе производственной деятельности является установление причин их возникновения и предотвращение повторения происшествий аналогичного уровня в будущем.