Чтение онлайн

на главную - закладки

Жанры

Расследование происшествий на производстве
Шрифт:

Обратимся к первоисточникам. В разделе «Определение ключевых причин происшествия» «Требования ГПН-С» говорится:

«Определение ключевых причин происшествия является целью расследования внутренней комиссии, поскольку только при условии правильного определения причин можно быть уверенным в эффективности предусмотренных корректирующих действий для предотвращения подобного происшествия в будущем. Если комиссия установит, что одним из составляющих факторов происшествия были опасные действия со стороны работника, в этом случае следует постараться выяснить, почему работник совершил эти опасные действия. Если было установлено

наличие опасного условия, его источник должен быть выявлен и устранен.

Рекомендации по предотвращению подобных происшествий составляются исходя из выявленных причин. После определения критических факторов происшествия необходимо установить непосредственные причины. Для этого можно использовать таблицу «Анализ причинно-следственных связей происшествий» (см. 2. «Анализ ГПН-С» [13]). В зависимости от типа происшествия последовательно анализируются все категории непосредственных причин, отнесенных как к нестандартным действиям, так и к нестандартным условиям. Возможно, установленные критические факторы являются непосредственными причинами происшествия.

После определения непосредственных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с основными причинами. Семнадцать категорий основных причин относятся как к персональным, так и к производственным факторам работы, и охватывают практически весь спектр производственной деятельности. Причин может быть несколько. Каждая причина должна быть подкреплена доказательствами. После определения основных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с системными причинами. Двадцать две категории системных причин позволяют определить недостатки в системе управления. В случае, если невозможно применить формулировки, указанные в таблице, используется пункт «другое». Но при этом необходимо четко прописать, что явилось причиной происшествия».

В «Требованиях ГПН-С» мы можем видеть классическое изложение общепринятой методологии расследования, которая включает в себя глоссарий [13] возможных типов происшествий, а также непосредственных и системных причин. Аналогичные словари, в виде приложений или интегрированные в тексты, встречаются во многих документах по расследованию происшествий, в т. ч. и тех, которые мы анализируем в настоящей главе [3, 4, 5, 12, 13, 14]. Примеры описания возможных причин и происшествий из «Анализ ГПН-С» и «Положения РН-АЭРО» приведены в приложении 4.

Применение глоссария, с одной стороны, упрощает работу по определению причин, но с другой – способствует отключению у специалиста основной умственной функции – мышления. При наличии готовых ответов задача сводится к комбинаторике – подобрать наиболее подходящие формулировки причин, которые соответствуют установленным фактам, осмотру места происшествия и опросам причастных лиц. Учитывая:

– серьезные пробелы в методологии осмотра, опроса, документирования и построения временной шкалы,

– законы коммуникации, когда при передаче и приёме информации устно или письменно на каждом этапе теряется не менее 30 %, —

что-либо упустить, пропустить, обратить внимание на не относящиеся к делу детали очень просто. Поэтому специалист(ы), кроме того, что занимаются подбором и толкованием причин из готового глоссария, заняты еще и расшифровкой установленных фактов и их фильтрацией. Согласитесь – это стрессовые условия для вдумчивой работы по поиску и формулированию причин происшествия.

Серьезную методологическую помощь в определении коренных причин происшествия предоставляет п.7 в «Анализ Газпром» [14], так как в нем дан перечень рекомендованных методов

анализа коренных причин и областей их применения. Рассмотрим его:

«ШКАЛА СОБЫТИЙ И УСЛОВИЙ» (аналог временной шкалы происшествия). Визуальное представление последовательности событий, предшествующих фокусному событию, и условий, при которых имело место каждое событие.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

«АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ».

Метод деления задачи и заданий на шаги или подзадачи, определения последовательности действий, инструкций, условий, инструментов и материалов, связанных с выполнением конкретной задачи или задания.

Применяется:

а) для разовых работ, приведших к происшествию;

б) в случае, если проведение работ выполняется без оформленной производственной документации;

в) когда недостаточно знаний работников о составе и методах выполнения работ, оборудовании, инструменте, квалификации исполнителей, требованиях к рабочей среде.

«АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ».

Сравнение деятельности, осуществляемой до и после происшествия, с той же самой деятельностью, когда происшествие не произошло.

Применяется:

а) если у членов группы расследования появляется предположение, что имело место изменение, которое как минимум повлияло на возникновение происшествия;

б) когда есть возможность сравнения деятельности, то есть, когда аналогичная или похожая работа выполнялась ранее, при этом происшествия зафиксировано не было (иными словами – проверка версии, что это типовая повторяющаяся работа с ожидаемым исходом или результатом, просто в какой-то момент все пошло не по сценарию).

«АНАЛИЗ БАРЬЕРОВ».

Данный вид анализа основывается на допущении, что происшествие возникает в результате какого-то воздействия и такое воздействие можно предотвратить посредством использования барьеров. Следовательно, нежелательное событие происходит в результате отсутствия барьеров, отказа от них либо их низкой эффективности.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

«5 ПОЧЕМУ» [7].

Используется прямой процесс постановки вопросов для выявления коренных причин. Осуществляется группой расследования путем итеративной постановки вопросов "почему?" или "что это вызвало?" для установления связей между причинами.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

Вышеперечисленные методы поиска причин были проверены на практике и показали высокую эффективность. Именно они обеспечивают при квалифицированном их применении должное качество расследования происшествий. Логику формирования мероприятий по итогам расследования объясняет рекомендация, предназначенная для участников этого самого расследования и изложенная в «Требованиях ГПН-С»:

– При расследовании происшествия следует всегда помнить, что между обстоятельствами, причинами и корректирующими мерами должна быть тесная взаимосвязь (из обстоятельств вытекают причины, из причин – меры).

В цитируемых в настоящей главе документах имеются исчерпывающие рекомендации по разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, например, в приложении 5 «Положения РН-АЭРО». В «Требованиях ГПН-С» находим такие советы относительно мер по недопущению повторения подобных происшествий в будущем:

Популярные книги

Везунчик. Дилогия

Бубела Олег Николаевич
Везунчик
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
8.63
рейтинг книги
Везунчик. Дилогия

«Три звезды» миллиардера. Отель для новобрачных

Тоцка Тала
2. Три звезды
Любовные романы:
современные любовные романы
7.50
рейтинг книги
«Три звезды» миллиардера. Отель для новобрачных

Гридень. Начало

Гуров Валерий Александрович
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
5.00
рейтинг книги
Гридень. Начало

Кодекс Охотника. Книга XXVII

Винокуров Юрий
27. Кодекс Охотника
Фантастика:
попаданцы
аниме
фэнтези
5.00
рейтинг книги
Кодекс Охотника. Книга XXVII

Найденыш

Шмаков Алексей Семенович
2. Светлая Тьма
Фантастика:
юмористическое фэнтези
городское фэнтези
аниме
5.00
рейтинг книги
Найденыш

Хозяйка усадьбы, или Графиня поневоле

Рамис Кира
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
5.50
рейтинг книги
Хозяйка усадьбы, или Графиня поневоле

Оживший камень

Кас Маркус
1. Артефактор
Фантастика:
городское фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Оживший камень

Наваждение генерала драконов

Лунёва Мария
3. Генералы драконов
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
5.00
рейтинг книги
Наваждение генерала драконов

Я все еще не князь. Книга XV

Дрейк Сириус
15. Дорогой барон!
Фантастика:
юмористическое фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Я все еще не князь. Книга XV

На границе империй. Том 9. Часть 3

INDIGO
16. Фортуна дама переменчивая
Фантастика:
космическая фантастика
попаданцы
5.00
рейтинг книги
На границе империй. Том 9. Часть 3

Мастер 3

Чащин Валерий
3. Мастер
Фантастика:
героическая фантастика
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Мастер 3

Я все еще князь. Книга XXI

Дрейк Сириус
21. Дорогой барон!
Фантастика:
юмористическое фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Я все еще князь. Книга XXI

Кодекс Крови. Книга IХ

Борзых М.
9. РОС: Кодекс Крови
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Кодекс Крови. Книга IХ

Волков. Гимназия №6

Пылаев Валерий
1. Волков
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
аниме
7.00
рейтинг книги
Волков. Гимназия №6