Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
Обратимся к первоисточникам. В разделе «Определение ключевых причин происшествия» «Требования ГПН-С» говорится:
– «Определение ключевых причин происшествия является целью расследования внутренней комиссии, поскольку только при условии правильного определения причин можно быть уверенным в эффективности предусмотренных корректирующих действий для предотвращения подобного происшествия в будущем. Если комиссия установит, что одним из составляющих факторов происшествия были опасные действия со стороны работника, в этом случае следует постараться выяснить, почему работник совершил эти опасные действия. Если было установлено
– Рекомендации по предотвращению подобных происшествий составляются исходя из выявленных причин. После определения критических факторов происшествия необходимо установить непосредственные причины. Для этого можно использовать таблицу «Анализ причинно-следственных связей происшествий» (см. 2. «Анализ ГПН-С» [13]). В зависимости от типа происшествия последовательно анализируются все категории непосредственных причин, отнесенных как к нестандартным действиям, так и к нестандартным условиям. Возможно, установленные критические факторы являются непосредственными причинами происшествия.
– После определения непосредственных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с основными причинами. Семнадцать категорий основных причин относятся как к персональным, так и к производственным факторам работы, и охватывают практически весь спектр производственной деятельности. Причин может быть несколько. Каждая причина должна быть подкреплена доказательствами. После определения основных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с системными причинами. Двадцать две категории системных причин позволяют определить недостатки в системе управления. В случае, если невозможно применить формулировки, указанные в таблице, используется пункт «другое». Но при этом необходимо четко прописать, что явилось причиной происшествия».
В «Требованиях ГПН-С» мы можем видеть классическое изложение общепринятой методологии расследования, которая включает в себя глоссарий [13] возможных типов происшествий, а также непосредственных и системных причин. Аналогичные словари, в виде приложений или интегрированные в тексты, встречаются во многих документах по расследованию происшествий, в т. ч. и тех, которые мы анализируем в настоящей главе [3, 4, 5, 12, 13, 14]. Примеры описания возможных причин и происшествий из «Анализ ГПН-С» и «Положения РН-АЭРО» приведены в приложении 4.
Применение глоссария, с одной стороны, упрощает работу по определению причин, но с другой – способствует отключению у специалиста основной умственной функции – мышления. При наличии готовых ответов задача сводится к комбинаторике – подобрать наиболее подходящие формулировки причин, которые соответствуют установленным фактам, осмотру места происшествия и опросам причастных лиц. Учитывая:
– серьезные пробелы в методологии осмотра, опроса, документирования и построения временной шкалы,
– законы коммуникации, когда при передаче и приёме информации устно или письменно на каждом этапе теряется не менее 30 %, —
что-либо упустить, пропустить, обратить внимание на не относящиеся к делу детали очень просто. Поэтому специалист(ы), кроме того, что занимаются подбором и толкованием причин из готового глоссария, заняты еще и расшифровкой установленных фактов и их фильтрацией. Согласитесь – это стрессовые условия для вдумчивой работы по поиску и формулированию причин происшествия.
Серьезную методологическую помощь в определении коренных причин происшествия предоставляет п.7 в «Анализ Газпром» [14], так как в нем дан перечень рекомендованных методов
«ШКАЛА СОБЫТИЙ И УСЛОВИЙ» (аналог временной шкалы происшествия). Визуальное представление последовательности событий, предшествующих фокусному событию, и условий, при которых имело место каждое событие.
Применяется:
При анализе каждого происшествия.
«АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ».
Метод деления задачи и заданий на шаги или подзадачи, определения последовательности действий, инструкций, условий, инструментов и материалов, связанных с выполнением конкретной задачи или задания.
Применяется:
а) для разовых работ, приведших к происшествию;
б) в случае, если проведение работ выполняется без оформленной производственной документации;
в) когда недостаточно знаний работников о составе и методах выполнения работ, оборудовании, инструменте, квалификации исполнителей, требованиях к рабочей среде.
«АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ».
Сравнение деятельности, осуществляемой до и после происшествия, с той же самой деятельностью, когда происшествие не произошло.
Применяется:
а) если у членов группы расследования появляется предположение, что имело место изменение, которое как минимум повлияло на возникновение происшествия;
б) когда есть возможность сравнения деятельности, то есть, когда аналогичная или похожая работа выполнялась ранее, при этом происшествия зафиксировано не было (иными словами – проверка версии, что это типовая повторяющаяся работа с ожидаемым исходом или результатом, просто в какой-то момент все пошло не по сценарию).
«АНАЛИЗ БАРЬЕРОВ».
Данный вид анализа основывается на допущении, что происшествие возникает в результате какого-то воздействия и такое воздействие можно предотвратить посредством использования барьеров. Следовательно, нежелательное событие происходит в результате отсутствия барьеров, отказа от них либо их низкой эффективности.
Применяется:
При анализе каждого происшествия.
«5 ПОЧЕМУ» [7].
Используется прямой процесс постановки вопросов для выявления коренных причин. Осуществляется группой расследования путем итеративной постановки вопросов "почему?" или "что это вызвало?" для установления связей между причинами.
Применяется:
При анализе каждого происшествия.
Вышеперечисленные методы поиска причин были проверены на практике и показали высокую эффективность. Именно они обеспечивают при квалифицированном их применении должное качество расследования происшествий. Логику формирования мероприятий по итогам расследования объясняет рекомендация, предназначенная для участников этого самого расследования и изложенная в «Требованиях ГПН-С»:
– При расследовании происшествия следует всегда помнить, что между обстоятельствами, причинами и корректирующими мерами должна быть тесная взаимосвязь (из обстоятельств вытекают причины, из причин – меры).
В цитируемых в настоящей главе документах имеются исчерпывающие рекомендации по разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, например, в приложении 5 «Положения РН-АЭРО». В «Требованиях ГПН-С» находим такие советы относительно мер по недопущению повторения подобных происшествий в будущем: