Решение для диабетиков от доктора Бернштейна

Bernstein Richard

При приёме аналогов инсулина (три вида) существуют дополнительные сложности⁹³. Во-первых, его влияние на сахар крови не такое целостное, как минимум у меня и у моих пациентов, в отличие от «Регуляра». Во-вторых, как уже упоминалось ранее, по моему опыту, они на 50 процентов мощнее, чем «Регляр», так что их дозы должны быть всего лишь 2/3 от доз «Регуляра», чтобы получить тот же эффект.

Здесь и далее для краткости при обсуждении наиболее быстродействующих инсулинов я буду иметь ввиду «Лизпро».

За какое время до приёма пищи должен быть введён «Регуляр»?

Наша задача – минимизировать или вовсе предотвратить повышение сахара крови во время и после приёмов пищи. Чтобы достичь

этого, следует сделать укол за достаточное время до приёма пищи для того, чтобы инсулин начал снижать сахар крови в то же самое время, когда еда начёт его повышать. В то же время не следует делать укол слишком рано, чтобы сахар крови не снижался слишком быстро, быстрее, чем процесс пищеварения его повышает. Лучшее время для введения инсулина для большинства из нас – за 45 минут до еды. Наиболее распространённое исключение – гастропарез или замедленное опорожнение желудка. Наши предложения по диагностике этих состояний и способам применения инсулина перед едой при таких состояниях описаны в главе 22.

Как определить, когда вводить инсулин.

Следующий эксперимент будет полезен для определения, за какое время перед едой вам следует вводить инсулин. Этот опыт будет значимым только, если уровень сахара при начале эксперимента близок к норме – менее 7.7 ммоль/л на протяжении минимум 2 часов перед началом.

Во-первых, введите «Регуляр» за 45 минут до приёма пищи. Далее измеряйте сахар крови через 25, 30, 35, 40, 45 и т.д. минут после укола.

Время, когда сахар крови упадёт на 0,3 ммоль/л и будет тем временем, когда вам стоит начать приём пищи. Если это произойдёт через 25 минут, даже не думайте продолжать эксперимент, сразу начинайте есть. Если падение сахара не произошло за 45 минут, то не начинайте есть и продолжайте измерения через каждые 5 минут, пока не случится падение на 0,3 ммоль/л. Затем начинайте есть. Обычно нет необходимости в повторении эксперимента, если только доза «Регуляра», которую вы принимаете перед едой, не изменится на 50 процентов или более.

Если начать эксперимент при показателях сахара более 7,8 ммоль/л, точность измерения и чувствительность к инсулину будут понижены, так что мы можем и не увидеть снижения на 0,3 ммоль/л. В таком случае просто прекратите эксперимент до возврата показателей к нормальным значениям.

Есть ли место для ошибки?

Допустим, в результате эксперимента вы выяснили, что «Регуляр» должен быть введён за 45 минут до еды – что является истиной для большинства из нас. Как далеко вы можете зайти без риска возникновения проблем?

Смещение на 5 минут в одну или другую сторону не имеет большого значения. Если вы начнёте есть на 10 минут раньше нужного срока, то сахар крови может подняться во время еды, но вернётся к исходному значению за время, которое, как мы считаем, действует «Регуляр» - за пять часов. Это не очень страшно, особенно, если происходит лишь время от времени. Если сахар крови будет повышаться значительно при каждом приёме пищи на протяжении долгих лет, то вы можете быть подвержены риску долгосрочных осложнений диабета. Если вы начнёте есть раньше на 15-20 минут, сахар крови может подняться слишком сильно (до 10 ммоль/л), что сделает вас менее восприимчивым к вводимому инсулину. Если это произойдёт, то сахар крови не вернётся к уровню, который был до еды за то время, пока действует «Регуляр». Если же такое случается часто, то вероятность долгосрочных осложнений диабета возрастает.

Что произойдёт, если вы задержите приём пищи на 15-20 минут? В этом случае у вас будут серьёзные проблемы! «Регуляр» начинает работать медленно, но его воздействие ускоряется через два часа или около того после приёма. Даже задержка на 10 минут может привести к тому, что сахар крови будет падать быстрее, чем низкоуглеводная пища его поднимать. Это может быть опасным.

Применение «ультракороткого» инсулина во время ужина.

Одно из удовольствий от еды заключается в том, чтобы кто-то приготовил для вас то, что вы не можете приготовить сами дома, но для диабетика сложность заключается в том, что он привязан к расписанию других, а не они привязаны к вашему. Официанты в ресторанах, проводницы на авиалиниях и т.п. – все они крайне редко приносят еду в то время, когда они обещают это сделать. Даже для недиабетиков ожидание может вызвать раздражение. Для диабетиков же раздражение дополнится ещё и опасностью. При планировании укола невозможно полагаться на слова обсуживающего персонала. Я применяю «Регуляр» уже более 35 лет и не сосчитать, сколько раз я попадал в такие ситуации. Сейчас, когда есть «Лизпро», я просто делаю себе укол, когда вижу, что ко мне приближается официант с первой переменой блюд. Если я предполагаю, что основное блюдо будет подано с опозданием, я просто разделяю дозу на две, и колю вторую часть, когда официант подаёт основное блюдо. И вам следует поступать также. Скоротечное повышение сахар крови – небольшая цена за уверенность, что у вас не случится гипогликемии из-за задержки в подаче блюд. Если вы едите низкоуглеводную пищу очень медленно, что даже этого небольшого повышения можно избежать.

Т.к. «Лизпро» на 50 процентов сильнее «Регуляра», то его доза должна быть всего лишь 2/3 от дозы «Регуляра» для той же самой еды.

В настоящее время большинство авиакомпаний подают еду только при перелётах через океан (речь идёт о США). Обычно у вас нет выбора в еде, если только вы не путешествуете первым или бизнес классом, так что лучше вам приносить еду с собой – как минимум порцию белка, например, консервированную рыбу или мясо, или немного сыра. Обычно на бору подают медленно усвояемые углеводы в виде салата или овощей. И в этом случае самое лучшее – использовать «Лизпро» за 0-20 минут до еды.

Кстати, никогда не используйте «диабетическую» пищу, подаваемую на борту. На момент написания книги авиакомпании продолжают предлагать в качестве «диабетической» пищу, богатую простыми сахарами. Салаты в таких блюдах могут содержать фрукты. Я предпочитаю заказывать «морепродукты» или даже кошерную пищу при заказе авиабилетов. Это даёт мне уверенность, что я получу значимую порцию белка. К сожалению, многие авиакомпании не предлагают морепродукты на завтрак. На рейсах, где не предлагают ничего, кроме напитков и пакетика орешков, будет лучше вообще воздержаться от предлагаемых продуктов. Будет лучше, если вы возьмёте с собой свой собственный завтрак или обед, соответствующий вашей диете, и съедите его ровно тогда, когда это требуется вам.

Предупреждение: если вы больны гастропарезом, никогда не используйте ультракороткий инсулин, т.к. он действует быстрее, чем ваш желудок может переварить пищу. Используйте «Регуляр».

Другие соображения на счёт еды.

Следует ли принимать пищу в одно и то же время?

Со времени выпуска «длинного» инсулина в конце 1930-х диабетикам говорят, что им следует принимать пищу в одно и то же время, не исключая и перекусы. Это очень неудобное правило все ещё продолжает появляться даже в современных руководствах по лечению диабета. До того, как мы начали применять небольшие дозы «длинного» и «среднего» инсулина для покрытия фазы повышения сахара, большинство врачей предписывало 1 или 2 большие дневные дозы «длинного» инсулина для покрытия и фазы повышения сахара, и приёмов пищи (и большинство врачей продолжает так делать и сейчас). Такой режим никогда не принесёт успеха в контроле сахара крови, гипогликемия буде вашей постоянной угрозой. Пациентам говорят принимать пищу и перекусывать в строго определённое время, что покрыть постоянно снижение сахара, вызванное «длинным» инсулином.

Но в случае, как описано в данной главе, мы покрываем прём пищи с помощью быстродействующего инсулина, мы можем есть, когда захотим, если при этом прежде сделаем укол. Мы можем и пропустить приём пищи, если при этом пропустим укол. Когда я проходил медицинскую практику и работал по 36-часовым сменам, иногда я пропускал завтра и ел обед в три часа ночи, в некоторые дни я вообще не ел, и это всё прекрасно работало, т.к. я следовал гибкому графику применения инсулина, описанному здесь.

Что будет, если вы забудете применить «Регуляр» за 45 минут до еды?