Решение для диабетиков от доктора Бернштейна

Bernstein Richard

Являются ли инсулины равными по силе действия?

Если не брать в расчёт срок действия, то 1 единица каждого инсулина оказывает одно и то же влияние на сахар крови, за исключением «Лизпро», «Глюлизина» и «Аспарта». Эти инсулины на 50 % более сильные, чем обычные, за исключением настоящего человеческого инсулина.

Нужен ли рецепт для приобретения?

И да, и нет. «Аспарт», «Лизпро», «Глюлизин», «Детемир» и «Гларгин» в США требуют рецепта, NPH и «Регуляр» можно купить и так. В других странах может быть по-разному. В России рецепта не требуется.

Почему надо использовать «длинный» инсулин.

«Гларгин» и «Детемир», настоящие «длинные» инсулины, имеют назначение, отличное от других инсулинов. В нашем лечении они нужны для того, чтобы

предотвращать подъём сахара на голодный желудок (см. обсуждение выделения гликогена и феномена утренней зари). Это базальные инсулины. Они не предназначены для снижения сахара после еды. Более того, они не предназначены для снижения сахара, который слишком высок – для этого они действуют слишком медленно. Второе назначение «длинных» инсулинов – у диабетиков II типа, чьё заболевание протекает в лёгкой форме, предотвратить выгорание бета-клеток. Как будет показано далее, «короткие» инсулины используются для покрытия еды, тогда как «длинные» - для покрытия фазы без еды. Какой и когда инсулин использовать – зависит от профиля сахара крови. Для чего же использовать и «средний» инсулин (NPH) и длинные («Детемир», «Гларгин»)? Почему не какой-то один? Какой из них использовать, зависит от сахара крови. Если сахар крови у вас обычно растёт между полуднем и вечером, если при этом в такие дни вы не едите ничего, то вам нужно применять «Детемир» или «Гларгин» с утра после подъёма. Они нужны потому, что их действие длится дольше и обычно заканчивается вскоре после отхода ко сну, если ввести их с утра. С другой стороны, нам нужно использовать один, или в некоторых случаях два из этих инсулинов для покрытия ночного периода без еды. Обычно я рекомендую начинать с самого долгоиграющего. «Детемир» и «Гларгин» особенно подходят, если феномен утренней зари имеет повышенную длительность или вы спите более восьми часов. Если начальная доза «длинного» инсулина неадекватна, то мы ее увеличиваем. Рано или поздно мы можем прийти к тому, что показатели сахара поздним утром станут слишком низкими, из-за слишком большой дозы. В таком случае мы переключимся на инсулин NPH на ночь, чтобы пик действия приходился на время сна. Но следует быть осторожным и не вводить слишком много NPH на ночь, иначе большие дозы его могут привести к резкому падению сахар среди ночи. На практике я прописываю «средний» инсулин менее, чем одному проценту моих пациентов, использующих инсулин.

Когда использовать «короткий» инсулин?

Если у вас диабет I типа, если у вас диабет II типа, но вы используете нашу диету, а также лекарства для снижения сахара, и у вас возникают повышения сахара послед еды – в этих случаях вам показано применение инсулинов типов R, H, G, A перед едой. По простому совпадению, 5-часовой (предполагаемый) минимум действия инсулина типа R примерно совпадает со временем, которое требуется большинству из нас для полного переваривания пищи, состоящей из смеси углеводов и белков, а также для покрытия влияния этой пищи на сахар крови. Этот инсулин должен вводиться обычно за 45 минут до еды, так что он начнёт действовать как раз во время начала еды.

Бета-клетки некоторых диабетиков II типа, однако, могут достаточно отдохнуть от одной или двух малых доз «Гларгина» или «Детемира», так что они смогут вырабатывать сами достаточно инсулина для покрытия еды. У каждого организм особенный, так что в каждом отдельном случае необходимо вырабатывать свой собственный сценарий лечения и диеты. Выработка плана лечения требует от вашего врача значительно больше усилий, чем просто назначение одного или двух ежедневных уколов «длинного» инсулина.

«Лизпро» и «Глюлизин», из-за их быстрого действия, могут использоваться для снижения сахара крови. А т.к. повышенный сахар крови является причиной длительных осложнений диабета, естественно, что мы хотим видеть сахар крови вернувшимся к нормальным значениям как можно скорее. В Главе 19 я покажу, как можно быстро вернуть сахара к нормальным значениям с помощью инсулина G или H. Если ваш врач увидит, что высокие сахара редко повышаются или быстро падают до нормальных значений сами по себе, то, возможно, использовать дополнительный инсулин будет не нужно.

Разведённый инсулин.

Множество диабетиков II типа, некоторые диабетики I типа в с диабетом в лёгкой форме, и маленькие дети с диабетом I типа требуют столь малых доз инсулина, что ни один из продающихся ныне одноразовых шприцев не имеет столь малой градуировки. Для таких пациентов всего одна единица инсулина сможет понизить сахар на более, чем 6 ммоль/л, тогда как такая же доза понизит сахар у очень тучных пациентов всего на 0,55 ммоль/л. Ошибка измерения всего на четверть единицы может привести к изменению сахара на 1,7 ммоль/л. Чтобы решить данную проблему, я рекомендую разбавлять инсулин. Это очень легко. Ваш лечащий врач может бесплатно получить пустые стерильные флаконы для инсулина от производителей. Также производители могут бесплатно предоставить соответствующие жидкости для разбавления. На время написания этой книги не существовало разбавителей для «Аспарта», «Гларгина» или «Глюлизина», так что эти виды инсулина не могут быть использованы в разбавленном виде для детей. Однако я недавно обнаружил, что 0,9 процентный стерильный раствор салина можно использовать для разведения «Детемира».⁸⁶ Так что у нас есть «длинный» инсулин, который можно разбавлять, и больше нет необходимости вводить три раза в день «средний» инсулин NPH тем, кому необходимы разбавленные дозы инсулина.

Если ваш врач не желает разбавлять инсулин для вас, можно или найти аптеку, составляющую лекарства по рецепту, или делать это самому, используя следующую процедуру:

Получите однозначные инструкции от вашего врача, сколько инсулина и сколько разбавителя надо налить во флакон. Если врач пишет: «разбавить 2:1» (два к одному), это означает взять две части разбавителя на одну часть инсулина. Возможно, он даст вам несколько стерильных шприцев ёмкостью в 3 см^3 для этих целей.⁸⁷

Каждый флакон должен содержать всего 10 см^3 разбавителя. Вы должны записать, какой объем разбавителя и инсулина вам потребуется, помня, что общий объем смеси не должен превышать 10 см^3. Так, если ваш врач сказал вам, что разбавлять нужно в пропорции 3:1, вам следует использовать 6 см^3 разбавителя и 2 см^3 инсулина.

Все разбавителя должны быть абсолютно прозрачными, как вода. Убедитесь, что на маркировке разбавителя указано, что он подходит для разбавления инсулина, который вы используете. Для «Лизпро» разбавитель тот же самый, что и для NPH. Инсулин типа R имеет свой собственный разбавитель. На время написания книги для «Гларгина», «Аспарта» и «Глюлизина» не было доступных разбавителей. Для «Детемира» можно использовать 0,9 процентный салин.

Проколите пустой флакон иглой шприца объёмом в 3 см^3. Вытяните воздух в объёме той дозы разбавителя, что вы намерены использовать (1,2,3 и т.д. см^3).

Вставьте иглу шприца во флакон с разбавителем и впустите воздух. Переверните шприц и флакон, держите их вертикально, пока медленно набираете нужное количество разбавителя. Держите кончик иглы близко к пробке, чтобы не впускать воздух. Убедитесь, что из шприца удалены все пузырьки.

Введите разбавитель в пустой флакон, из которого вы брали воздух, удалите дополнительный воздух, если планируете ввести ещё жидкости.

Повторите шаги 4,5 и 6 до тех пор, пока в пустом флаконе не окажется нужное количество разбавителя.

Уберите ещё 1, 2 или 3 см^3 воздуха (в зависимости от требуемого количества инсулина) из флакона, куда вы ранее ввели разбавитель, но сейчас введите воздух во флакон с инсулином. Вставьте шприц во флакон с инсулином и, держа шприц и флакон вертикально, наберите нужное количество инулина. Держите кончик иглы рядом с пробкой во избежание попадания воздуха. Если вы работаете с инсулином NPH (смешиваемым), не забудьте встряхнуть флакон см. рисунок 16-6).

Введите инсулин во флакон, куда ранее ввели разбавитель.

Повторите шаги 8 и 9 до получения нужного количества инсулина во флаконе.

Используя стойкий маркер, напишите на флаконе срок годности инсулина (указан на флаконе с чистым инсулином), тип инсулина ND, HD, DD, RD – чтобы указать на его разбавленность и степень разбавления (2:1, 3:2 и т.п.).

Храните разбавленный инсулин в холодильнике до первого использования.

Я видел многих людей, включая докторов, медсестёр и фармацевтов, которые не знали, сколько надо вводить разбавленного инсулина. Помня об этом, я приведу несколько примеров.