Решение для диабетиков от доктора Бернштейна
Шрифт:
Предшественник метформина, фенформин, связывался в 1950-е годы с потенциально опасным для жизни состоянием, называемым лактоацидоз. Оно возникало у небольшого количества пациентов, которые уже страдали от сердечной недостаточности или сильных нарушений в работе почек или печени. Хотя мне встречалось в литературе всего несколько упоминаний о случаях лактоацидоза, связанного с метформином, FDA предостерегает от использования его у пациентов с такими заболеваниями. Было также обнаружено, что метформин снижает содержание витамина В12 в организме примерно у трети пациентов. Этот эффект можно скомпенсировать применением добавок кальция.
В настоящее время в США доступно 2 вида тиазолидиндионов, которые могут вызвать небольшие проблемы. Пиоглитазон удаляется из кровотока печенью
Росиглитазон, а особенно пиоглитазон могут вызвать незначительную задержку жидкости в теле. Следствием этого является уменьшение количества красных кровяных телец и небольшие отёки в ногах. Также возможно небольшое увеличение веса из-за накопившейся жидкости, не из-за жира. Задержка жидкости в организме была связана с несколькими случаями сердечной недостаточности у людей, принимающих один из этих препаратов совместно с инсулином. Исходя из этого, FDA рекомендует, чтобы дозы этих препаратов не превышали 4 мг и 30 мг в день соответственно для людей, принимающих инсулин. У меня было много пациентов, принимающих эти препараты совместно с инсулином, в некоторых случаях я наблюдал небольшие отёки ног. В этих случаях я сразу же отменял препараты. Также крайне редко, но бывают случаи обратимого поражения печени при применении росиглитазона или пиоглитазона72. В исследовании, опубликованном в журнале «Практическая эндокринология» в 2001 году, показано, что у тех, кто применяет росиглитазон, в крови значительно увеличивается уровень триглицеридов, чего не наблюдается у тех, кто использует пиоглитазон. С другой стороны, показано, что пиоглитазон улучшает показатели липидных профилей (ДПНП, ЛПВП и триглицеридов), тогда как росиглитазон может вызывать небольшое ухудшение зрения.
Из-за возможной задержки жидкости в организме ни одно из этих лекарств не ложно использоваться пациентами с серьёзными заболеваниями сердца, лёгких, почек или при сердечной недостаточности.
Обычно я начинаю с назначения росиглитазона, чтобы избежать потенциальной проблемы с удалением из крови печенью других лекарств, которые могут быть выписаны в будущем другими врачами.
Применение сразу нескольких лекарств.
Метформин работает главным образом за счёт снижения резистентности к инсулину в печени. Это также несколько ухудшает всасывание углеводов в кишечнике. Тиазолидиндионы воздействуют на мышцы и жир, и в меньшей степени на печень. Таким образом, если метформин не полностью нормализует сахар, имеет смысл добавить один из тиазолидиндионов и наоборот. Т.к. и росиглитазон, и пиоглитазон имеют одинаковые действующие механизмы, не имеет смысла применять оба препарата сразу. FDA рекомендует не превышать дозу в 30 мг пиоглитазона в сутки при при1ме совместно с метформином.
Т.к. АЛК и масло примулы вечерней являются инсулиноподобными препаратами, очевидно, целесообразно применять их в любом сочетании с другими агентами.
Другие соображения.
Тиазолидиндионы не оказывают сахаропонижающего воздействия сразу же после начала приёма. Пиоглитазон полностью начинает действовать через несколько недель после начала приёма, росиглитазон может потребовать для этого до 12 недель.
Когда сахар крови сильно выше мною установленных целевых значений, совместное использование метформина и тиазолидиндионов может заставить поджелудочную вырабатывать больше инсулина в ответ на глюкозу. Т.к. сахар крови обычно более низок, этим эффектом можно пренебречь.
Было показано, что витамин А снижает инсулинрезистентность (также, как и витамин Е73) в дозах, превышающих 25 000 МЕ в сутки. Т.к. даже небольшое повышение доз витамина А потенциально очень токсично, и дозы в 5000 МЕ могут привести к вымыванию кальция из костей, я рекомендую применять небольшие дозы его предшественника, нетоксичного бета-каротина.
Исследования выявили, что недостаток магния в организме может привести к инсулинрезистентности. Поэтому для врачей может быть полезным проверять у диабетиков II типа уровень магния в красных кровяных тельцах (а не в сыворотке крови). Если этот уровень низок, то нужно применение внешних источников магния. Чрезмерные дозы магния могут вызвать диарею. Поскольку уровень эритроцитарного магния (в красных кровяных тельцах) не является точным мерилом содержания магния в крови вообще и для людей со здоровыми почками применение магния не вызывает проблем (за исключением диареи), то целесообразно применять добавки магния для пробы, чтобы увидеть, снизится ли сахара крои. Для взрослых обычной нормой является 700 мг в день.
Аналогичным образом, дефицит цинка в организме может привести к снижению выработке лептина – гормона, препятствующего перееданию и увеличению веса. Дефицит цинка также может привести к нарушениям в работе щитовидной железы. Поэтому диабетикам II типа рекомендуется попросить своих врачей назначить им диагностику уровня цинка в сыворотке крови, и прописать цинксодержащие препараты в случае необходимости. Далее тесты необходимо повторять с определённой периодичностью, чтобы убедиться, что нормальный уровень не превышен.
Было показано, что соединения ванадия, снижают инсулинрезистентность, снижают аппетит, и, возможно, также действуют как инсулиноподобные вещества. Они являются весьма мощным средством снижения сахар крови, но есть одна проблема. Соединения ванадия работают путём ингибирования фермента тирозин фосфатазы, которая имеет важное значение для многих жизненно важных биохимических процессов в организме. Весьма вероятно, что это ингибирование может быть разрушительным. Т.к. клинические испытания на людях не превышали трёх недель, до сих пор нет уверенности в отсутствии долгосрочных побочных эффектов. Некоторые пациенты испытывают раздражение со стороны ЖКТ при применении препаратов ванадия.
Хотя сульфат ванадия доступен в аптеках и магазинах товаров для здоровья в качестве БАД и используется уже в течение многих лет без каких бы то ни было сообщений о связанных с ним проблемах в медицинских журналах, я предварительно рекомендую его пока не применять до того, как о нём станет больше известно.
Акарбоза: для людей, чья тяга к углеводам не поддаётся контролю.
Как минимум в теории, существуют люд, которым не помогает ни одна из мер, предлагаемых в главе 13 для контроля за тягой к углеводам и переедания. Таким людям немного может помочь препарат под названием акарбоза (прекоза). Акарбоза доступна в таблетках по 25, 50 и 100 мг. Её действие основано замедлении действия ферментов, расщепляющих крахмал и столовый сахар, тем самым замедляя и снижая влияние продуктов из списка «Категоричное НЕТ» на сахар крови. Интересно заметить, что АДА рекомендует одновременно употреблять в пищу крахмал и акарбозу для предотвращения его переваривания. Максимальная дневная доза – 300 мг. Обычно её применяют за едой совместно с углеводами. Основным побочным эффектом (примерно у 75% пациентов) является метеоризм (что предсказуемо), так что имеет смысл корректировать дозу постепенно. Его нельзя использовать тем пациентам, у которых есть любые заболевания ЖКТ (например, гастропарез). У меня никогда не возникало необходимости его прописывать.
Кровопускание: последний выбор, однако в некоторых случаях может сработать.
Пилоты-диабетики коммерческих авиакомпаний в США в настоящее время столкнулись с правилами, которые угрожают им потерей лицензии (и средств к существованию), если они вводят инсулин. Конечно же, эти люди должны сперва попробовать все пероральные препараты, рекомендованные выше, а также низкоуглеводную диету и физические упражнения. Им также следует попробовать сульфат ванадия, магний и другие препараты, упомянутые в разделе «Другие соображения» выше.