Семейная терапия

Малкина-Пых Ирина Германовна

Некоторые психоаналитические идеи продуктивно повлияли на концепцию психодинамики брака. В 1950-х гг. супружеские отношения описывали как результат бессознательной фантазии (Stein, 1956). Мы вступаем в брак с партнером, обладающим и рядом реальных особенностей, и теми, которые мы надеемся найти. Некоторые авторы называют это «взаимной проективной идентификацией» (Zinner, 1976; Dicks, 1967), другие – «невротической комплементарностью» (Ackerman, 1966), «супружеским сговором» (Dicks, 1967), «взаимной адаптацией» (Giovacchini, 1958, 1961) и «сознательными и бессознательными контрактами» (Sager, 1981).

Внешне брак кажется контрактом между двумя ответственными людьми. Однако, если посмотреть глубже, оказывается,

что брак – это взаимодействие скрытых усвоенных объектов. Контракты в супружеских отношениях обычно описываются на языке теории поведения и теории коммуникаций; но трактовка супружеских соглашений, предложенная Сагером (1981), также включает подсознательные факторы. Каждый контракт имеет три уровня осознания: (1) сформулированный, хотя и не всегда услышанный; (2) осознаваемый, но не сформулированный, обычно из-за опасений гнева или непринятия, и (3) бессознательный. Каждый ведет себя так, будто его партнер должен осознавать условия контракта, и испытывает горечь и гнев, если он не живет согласно этим принципам. Супруги, которые ведут себя подобным образом, не воспринимают друг друга реально; каждый хочет, чтобы другой соответствовал усвоенной модели, и наказывает его, когда эти нереальные ожидания не оправдываются (Dicks, 1963). Важно подчеркивать права и обязанности личности (Boszormenyi-Nagy, 1972), но нужно учитывать, что на подсознательном уровне супружеская пара может выступать в качестве отдельной личности, где каждый супруг играет роль половины своего «Я» и половины проективных идентификаций другого. Поэтому люди обычно вступают в брак с теми, чьи потребности комплементарны их собственным (Meissner, 1978).

Та же динамика прослеживается между родителями и детьми. Даже до момента рождения дети являются частью своих родителей, обитая в их фантазиях (Scharff, Scharff, 1987). Ребенок, которого ждут с таким нетерпением, может превратиться в более преданный объект любви, чем супруг, в того, кто может исправить ошибки супруга, или в того, кто сможет улучшить отношения с родителями супруга.

Циннер и Шапиро (1972) придумали термин делинеация (от англ. delineation – очертание, изображение, описание), описывающий родительские действия и утверждения, которые передают детям представления родителей. Патогенные делинеации основываются больше на защитных потребностях родителей, чем на реальном восприятии ими своих детей; более того, родители мотивированы поддерживать эти защитные делинеации вопреки тому, что делают их дети. Поэтому родители могут настойчиво считать своих детей плохими, беспомощными и больными – или блестящими, нормальными и бесстрашными – независимо от того, что происходит в действительности.

Используя теорию объектных отношений, Дикс (1967) выделил три параметра оценки супружеских отношений: (1) культурные ценности и нормы – национальность, религия, образование; (2) «Эго» – личные нормы, сознательные установки и ожидания, привычки и вкусы – и (3) бессознательные силы, которые подавляются или отщепляются, в том числе влечения и потребность в объектных отношениях. Если любые два из трех аспектов находятся у супругов в гармонии, такая пара, по мнению Дикса, будет жить вместе даже при наличии постоянных конфликтов. Однако, если два или три аспекта супругов несовместимы, брак скорее всего кончится разводом.

С точки зрения объектных отношений (Dicks, 1963) брак – это взаимодействие скрытых внутренних объектов. Эти внутренние объекты отражают родительские и супружеские взаимоотношения в семьях, в которых супруги родились и выросли, они осознаются путем интерпретации бессознательных предпосылок отношений в браке. Часто обнаруживается, что у супружеских пар преобладают общие внутренние объекты (Dicks, 1967), основанные на бессознательной ассимиляции родительских образов. Такие супруги воспринимают друг друга не как реальных людей, а как злых или любящих родителей, которых нужно либо мучить, либо идеализировать.

Самые типичные метафоры для описания психоаналитического лечения – это «глубина» и «вскрытие». Психоаналитическая семейная терапия, несомненно, действует активнее, чем классический психоанализ; тем не менее она остается недирективным процессом раскрытия. Важной частью психоаналитической работы – как индивидуальной, так и с семьями – является обучение минимальному вмешательству и тщательному исследованию собственных реакций для исключения маловажных вмешательств. В классическом психоанализе для терапевтического изменения используются техники конфронтации, прояснения, интерпретации и проработки (Greenson, 1967). Среди всех этих техник важнейшей является интерпретация. Те же техники применяются и при семейной психотерапии, но кроме них при работе с семьей используются и другие, отнюдь не психоаналитические методы, например техники улучшения коммуникативных способностей. Интерпретации не должны ни подбадривать, ни направлять людей; они лишь способствуют появлению нового материала, забытого или вытесненного, и мобилизуют чувства, которые ранее избегались (Dicks, 1967).

Аналитики не откладывают лечение до тех пор, пока не изучат данный случай досконально; до окончания лечения они не обязательно должны прийти к какому-то выводу. Однако, хотя аналитические терапевты могут продолжать разрабатывать и углублять свое понимание динамики на протяжении всего хода лечения, эффективная терапия не может продолжаться без некоторых представлений о психодинамике семьи.

Была предложена следующая пятиступенчатая стратегия для формулировки фокусной гипотезы (Bentovim, Kinston, 1991):

1. Как члены семьи взаимодействуют относительно симптома и как это взаимодействие влияет на симптом?

2. Какова функция имеющегося симптома?

3. Какого несчастья опасаются в семье, что мешает им более открыто воспринимать конфликты?

4. Как текущая ситуация связана с прошлой травмой?

5. Как бы терапевт определил фокальный конфликт одной фразой?

После предварительной психодинамической оценки терапевт должен решить, кого включить в процесс лечения.

Некоторые исследователи (Kohut, 1977) предполагают, что психоаналитическое лечение работает не столько за счет инсайта, сколько за счет снижения защитных реакций – пациенты просто переживают и выражают подавленные части своей личности. С этой точки зрения членам семьи важнее выразить свои бессознательные потребности, чем научиться их понимать. Большинство терапевтов работают в обоих направлениях – т. е. поощряют инсайт и способствуют выражению сдерживаемых импульсов (Ackerman, 1958).

Психоаналитические семейные терапевты подчеркивают, что члены семьи в своих диалогах скрывают правду в основном не осознанно, а скорее за счет вытеснения. Попытка добраться до вытесненного содержания вызывает сопротивление, часто в форме переноса. В семье сопротивление носит коллективный характер и чаще проявляется более открыто, чем в индивидуальной терапии. Фактически целью любого вида психоаналитической терапии является анализ сопротивления и попытка с помощью переноса установить связь между прошлым и настоящим.

Откровенные обсуждения семейных проблем обычно болезненны, и члены семьи делают все, чтобы этого избежать. Чаще всего такое сопротивление выражается в стремлении работать индивидуально, чтобы избежать разговора о семейных проблемах; в стойком желании разговаривать с терапевтом, а не с другими членами семьи; в стремлении избежать конфликтных тем; в навязывании роли «козла отпущения»; в бегстве от конфронтации с помощью депрессии; в постоянном отказе обсуждать собственную роль в проблемных взаимоотношениях.