ШИЗОФРЕНИЯ: краткое введение
Шрифт:
Однако многие термины, которые использовались тогда для описания умственного расстройства, впоследствии приобрели совсем другое значение, поэтому старинные системы классификации психических заболеваний были другими, чем используемые сейчас. Например, термин «мания» был более или менее эквивалентен бешенству при психических заболеваниях, а не форме эйфории, которую он обозначает сегодня. Аретеус (150–200 гг. н. э.) считал, что горе и уныние были основными элементами меланхолии, но это заболевание включает в себя и бред. «Меланхолик уединяется, изолирует себя, он боится преследований и заключения в тюрьму». Аретеус также наблюдал, как за острым приступом психического заболевания последовало драматическое разрушение функции:
«Существуют пациенты, страдающие серьезной формой мании, которые после болезни становятся нечувствительными. Их интеллект деградирует, они забывают себя и проводят остаток жизни, как животные».
В Средние века люди мало продвинулись вперед в понимании психических заболеваний. Подход к умственным расстройствам
В 1794 г. Филипп Пинель начал работу в больнице «Бисетр» в Париже и в 1801 г. опубликовал свое исследование «Трактат о мании», в котором различал мании с бредом и без него. Последователем его идей стал Эскирол, разработавший курс лекций и написавший учебник по психиатрии, опубликованный в 1838 г., в котором он ввел концепцию о мономании:
«Пациенты принимают ложный принцип, которому они следуют без отклонений, путем логических рассуждений, из которых они делают правильные выводы, меняющие их привязанности, их действия и желания. Помимо этого частичного бреда, они думают, рассуждают и действуют как другие люди».
В Германии психиатрия впервые стала предметом академических исследований в университетах. Хейнрот был назначен руководителем первой Кафедры психиатрической терапии в Лейпциге в 1811 г. Гризингер был назначен первым профессором психиатрии и неврологии в Берлине в 1865 г., где он создал отдел по изучению умственных расстройств. Работа в нем была основана на гипотезе о том, что «психическое заболевание — это соматическое заболевание мозга».
Тема взаимоотношений умственного расстройства и аномалии мозга (нейропатологии) весьма успешно изучалась на примере того, что мы сегодня называем нейросифилисом (имея в виду паралич больного). Было показано, что это единственная болезнь, которая протекала как последовательность клинических синдромов. Пациент казался сначала пребывающим в мании, амбициозным, потом меланхоличным и ипохондриком и, наконец, впадал в деменцию. Порядок появления этих симптомов зависел от прогрессирования повреждений мозга. Нейропатологические подходы к деменции также оказались успешными. Например, Карл Вернике опубликовал описание нарушения мозга, названное его именем в 1881 г. (энцефалопатия Вернике — состояние, приводящее к нарушению мышления, которое вызвано дефицитом в пище витамина В — тиамина; обычно бывает при злоупотреблении алкоголем). В 1907 г. Алоиз Альцгеймер сообщил о характерных нейропатологических изменениях мозга у женщины в возрасте 51 года, с нарушением интеллекта и психотическими особенностями — первое описание состояния, которое потом было названо болезнью Альцгеймера. Однако оставался еще большой класс тяжелых умственных расстройств, для которых не было найдено характерных повреждений мозга. Они были названы «функциональными» психозами.
Эмиль Крепелин разработал свою концепцию умственных расстройств в противоположность идеям о связи нейропатологии с клиническими проявлениями. Он опубликовал девять изданий своего «Учебника психиатрии» с 1893 по 1927 г.
В ранних изданиях он описал неудовлетворительность диагностических категорий, которые использовались в первой половине XIX века. Он рассматривал их как бесполезные, особенно для предсказания течения и исхода психических заболеваний. В четвертом и пятом издании «Учебника» Крепелин создал новую систему классификации и развил свои диагностические идеи. Он отбросил прямолинейные клинические описания и разделил широкий класс функциональных психозов на две категории, в основном на основании исходов. Психозы первой категории, которую он назвал маниакально-депрессивными заболеваниями, имели переменчивое течение с частыми обострениями, но с полным выздоровлением между эпизодами. Вторая, для которой он использовал термин Мореля «деменция прекокс», охватывала кататонию (по описанию Кальбаума), гебефрению (по описанию Хекера) и параноидальную деменцию (описана самим Крепелином), что отражено в нижерасположенной таблице.
Крепелин сгруппировал их вместе, как различные проявления прогрессирующей болезни, которая или стабильно развивается в хроническое болезненное состояние, или, если наступает улучшение, приводит лишь к частичному выздоровлению. Он считал, что комплекс симптомов и признаков, который имеет характерное течение и известный исход в виде деменции прекокс, имеет специфическую патологию в мозге и специфическую причину, даже если практически ничего не стало известно о патологии и о причине за время его жизни.
5. Эмиль Крепелин (1856–1926) создал концепцию шизофрении, которую он назвал «деменция прекокс». Этот портрет датируется примерно 1887
| Таблица 1. Три синдрома, формирующие основу концепции Крепелина деменции прекокс | ||
|---|---|---|
| Синдром | Объяснение | Признаки и симптомы |
| Катотония(болезнь с аномальным тонусом мышц) | Неподвижность | Уменьшение движений |
| Мутизм/алогичность | Сокращение речи | |
| Негативизм | Сопротивление выполнению указаний | |
| Разглядывание | Уменьшенные движения глаз | |
| Стереотипы | Бесцельные, повторные движения | |
| Бессмысленное повторение слов | Бесцельная, повторяющаяся речь | |
| Эхолалия (повторение чужих слов) | Подражание чужой речи | |
| Эхопраксия (повторение чужих действий) | Повторение чужих движений | |
| Гебефрения(болезнь подростков) | Бред | Ложные представления |
| Галлюцинации | Ложное восприятие | |
| Беспорядочная речь | – | |
| Беспорядочное поведение | – | |
| Отсутствие радости жизни | Неспособность испытывать удовольствие | |
| Безволие, отсутствие движений | Потеря мотивации | |
| Странное поведение | Несоответствующий эмоциональный ответ | |
| Деменция параноидальная (бредовoe состояние с понижающимся течением) | Бред | Ложные представления |
Симптомы, которые он упоминал, включали слуховые и тактильные галлюцинации, бред, несвязную речь, приглушенные эмоции, негативизм (сопротивление чужому мнению, желание делать все наоборот), стереотипное поведение, отсутствие понимания. Тем не менее он осознавал, что состояния могут быть разными и их трудно классифицировать. Он писал:
«Представление клинических деталей в обширной области деменции прекокс встречает значительные трудности, потому что распределение различных клинических картин может быть сделано только искусственным путем. Разумеется, существует целая серия фаз, которые часто возвращаются, но между ними есть множество переходных состояний, которые, несмотря на все усилия, сейчас невозможно точно разграничить и обозначить каждый случай, не прибегая к понятиям другой формы».
В то время как Крепелин определял и прояснял свою концепцию в следующих друг за другом изданиях «Учебника», Блейлер опубликовал книгу «Деменция прекокс, или группа шизофрении».
Несмотря на то, что сам он считал, что развивает концепцию Крепелина, его идеи на самом деле во многом были иными. На него оказали большое влияние положения теории, которую в то время развивал Фрейд, и он рассматривал шизофрению в иных понятиях, чем нейропатологические, о которых говорил Крепелин. Его термин «шизофрения», который означает «расщепленное сознание», должен был описывать потерю связи между разными функциями сознания, так что мысли становились бессвязными и координация между эмоциональными, познавательными и волевыми процессами становилась слабее. Он считал, что двусмысленность, или амбивалентность (присутствие конфликтующих между собой эмоций и желаний), аутизм (отсутствие социальных контактов), абулия, или безволие (потеря воли и желаний), и аномальная аффективность (странные или притупленные эмоциональные реакции) были основными особенностями, которые можно было наблюдать в каждом случае, а что галлюцинации, бред, кататония и другие нарушения поведения, подчеркиваемые Крепелином, были вторичными явлениями, которые могут присутствовать или отсутствовать.
6. Юджин Блейлер (1857–1939) ввел термин «шизофрения».
По мнению Блейлера, диагноз шизофрении мог быть поставлен, даже если у пациента никогда не наблюдалось бреда и галлюцинаций. На основании этой идеи он добавил к кататонической, параноидальной и гебефренической формам, указанным Крепелином, латентный и простой тип шизофрении. Идеи Блейлера получили широкое распространение в США, но в Европе концепция Крепелина о деменции прекокс, даже когда этот термин был заменен термином «шизофрения», продолжала преобладать в диагностике в силу привычки. В результате по обе стороны Атлантики развивались разные практики диагностики.