ШИЗОФРЕНИЯ: краткое введение
Шрифт:
Ключевым компонентом в формулировке Крепелином определении деменции прекокс было снижение функционирования. Именно поэтому, конечно, он использовал слово «деменция». Как мы уже видели, снижение функции продолжает оставаться требованием в самых современных схемах диагностики шизофрении. Но какова природа этого снижения функции? Блейлеру явно не нравился термин «деменция прекокс», он чувствовал, что термин ведет по ложному пути, поскольку не наблюдается деменции в смысле старческой деменции. Старческая деменция является снижением интеллектуальных способностей, связанным с возрастом. Пациенты обычно перестают ориентироваться (не могут вспомнить, где они находятся, сколько времени), забывчивы, им трудно находить слова, и они не узнают предметы. Это как будто не те нарушения, которые Крепелин имел в виду. Он описал деменцию при деменции прекокс как «разрушение личности», а не как снижение интеллектуальных способностей. Он говорил, что наблюдается «ослабление тех эмоциональных видов активности, которые постоянно формируют основное направление воли, в результате… появляется эмоциональная тупость, потеря способности проявлять волю, стремиться к чему-то, способности
Его концепция «разрушения личности» возникла из идей по поводу организации нервной системы, которые циркулировали в то время. Считалось, что она состоит из центров «низшего» и «высшего» аспектов поведения, таким образом, рефлексы контролировались низкими участками мозга, а высокие процессы мышления контролировали механизмы более низких уровней. Существовала иерархия уровней контроля, при которой каждый более высокий уровень контролировал более низкий. Однако более высокие уровни считались более хрупкими и тем самым более легко уязвимыми при наличии временных или постоянных нарушений мозга. Это устранение контроля со стороны вышележащих центров считалось процессом распада, противоположным процессу эволюции. Влияние алкоголя на мозг считалось примером временного разрушения. Крепелин сам изучал влияние алкоголя на психологическую функцию в экспериментах со здоровыми добровольцами.
Так что для Крепелина деменция, связанная с деменцией прекокс, отражала разрушение функции, при которой центры сознания переставали контролировать более низкие уровни, что приводило к «потере управления волей» и «потере способности действовать независимо». Касательно разницы в терминологии, это звучит похоже на описание отказа того, что мы называем теперь «центральным исполнителем» — системы высокого уровня, призванной отбирать и вызывать соответствующие действия, которые должны выполнять нижележащие системы «рабыни». Как мы увидим далее, это формулирование основного дефицита познания, связанного с шизофренией, было снова введено нейрофизиологами в конце XX века. Но сначала мы рассмотрим тот факт, что у людей с диагнозом шизофрении может быть обнаружен общий дефицит интеллекта.
Основной заботой психологии XX века было определить и измерить интеллект. Концепция интеллекта возникла из наблюдения о том, что разные интеллектуальные способности имеют тенденцию коррелировать друг с другом. Те, кто хорошо считает устно, также обычно имеет большой словарный запас и хорошо решает задачи. Лучший способ определить такие интеллектуальные способности — регистрировать производительность при выполнении широкого спектра задач разного типа. Во многих случаях скорость и точность являются признаками хорошего выполнения. Многие тесты на интеллект (IQ) такого рода были разработаны, и информация о выполнении таких тестов широко доступна для разных групп людей. Самой распространенной является шкала Векслера для определения интеллекта взрослых (известная как WAIS). Тест разработан таким образом, что среднее значение в общей популяции составляет 100 (то есть 50 % в общей популяции будет иметь не менее 100 при тестировании), при том что границы значений таковы, что около 70 % общей популяции имеют IQ от 85 до 115. Число IQ имеет значительное отклонение у пациентов с деменцией. Типичная группа пациентов с деменцией, связанной с болезнью Альцгеймера, будет иметь IQ около 80, снижение будет составлять примерно 8 единиц IQ в год. Когда тот же тест применили для измерения интеллекта пациентов с шизофренией, средний уровень был значительно ниже ожидаемого значения 100. В исследовании, которое мы провели с участием примерно 300 пациентов в Департаменте здоровья Харроу, средний IQ составил 93, по сравнению со 111 у группе пациентов, страдающих от нервных расстройств. Такие же результаты были получены во многих других исследованиях.
Совершенно ясно, что пациенты с шизофренией плохо выполняют тесты на интеллект, но что этот факт означает? Это не обязательно указывает на угасание интеллекта, поскольку возможно, что эти пациенты плохо выполняли тесты на IQ до того, как они заболели. Но разумеется, могут быть случаи, когда наблюдается явное снижение функции. Пациенты с диагнозом шизофрении часто не могут выполнить программу вузов, как показано ниже.
Однако наблюдаются также случаи, когда пациент никогда не функционировал на нормальном уровне. В истории долго болевших пациентов в больнице Шенли гораздо больше пациентов, чем можно было ожидать, сообщили о себе, что никогда не функционировали хорошо. Возможно, многие пациенты с шизофренией плохо выполняли тесты IQ даже до того, как они заболели. Проблема заключается в том, что в большинстве случаев у нас нет показателей IQ, полученных до начала болезни. В некоторых странах можно найти записи результатов тестов на интеллект за несколько лет до первых эпизодов шизофрении. Это относится к Израилю. По закону мужчины в Израиле в возрасте 16–17 лет должны пройти обследование в Управлении по призыву на военную службу для проверки перед военной службой. Эта проверка включает в себя психиатрическое обследование, тесты на способность к обучению и тесты по оценке поведения. Из числа примерно 13 000 таких записей из Управления Рабинович и его коллеги могли выявить 692 мужчин, которые потом в больнице получили диагноз шизофрении. Они нашли большое количество правильно обозначенных, пригодных для исследования контрольных записей. Время первого проявления шизофрении варьировало от одного года до тестирования до восьми лет после тестирования. Результаты совершенно определенны и приводят к двум выводам. Во-первых, более молодые мужчины, у которых потом развилась шизофрения, имели более низкие показатели теста IQ, примерно на 5 пунктов ниже средней нормы. Во-вторых, нарушения становились тем больше, чем ближе было время тестирования к первому эпизоду. Молодые люди, у которых уже был поставлен диагноз шизофрении до тестирования, имели показатели IQ на 15 пунктов ниже контроля. Люди с диагнозом шизофрении явно хуже выполняли тесты на IQ, чем они делали это до первых проявлений заболевания, и у них было показано снижение качества выполнения теста. Однако во многих случаях выполнение теста IQ было хуже, чем среднее, задолго до начала болезни. Очень похожие результаты были получены в исследованиях, где IQ до заболевания рассчитывался на основе выполнения теста в данный момент.
Одаренный мальчик из общественной школы отправился в Оксфорд для получения классического образования. Сначала он как будто учился очень хорошо, и должен был получить самые высокие оценки. Но на второй год обучения он стал отставать, а на третий у него развился психоз. Он постепенно выздоровел в результате лечения, но не смог вернуться в Оксфорд. Он перевелся в провинциальный университет, стал изучать курс истории и перешел на следующий курс. Он получил должность помощника в университетской библиотеке, но не смог там работать. Через некоторое время он получил работу кладовщика в супермаркете, но тоже не смог работать, после чего он стал безработным. Он часто ходил в библиотеки и брал там книги по истории, но говорил, что не может сосредоточиться на чтении или дочитать книгу до конца.
Очевидно, что люди с диагнозом шизофрении хуже выполняют тесты на интеллект, но это не обязательно служит прямым следствием болезни. Это может быть последствием способа лечения болезни. Поскольку большинство людей с шизофренией в XX веке живут с ней долго, часто всю жизнь, в больших учреждениях они часто бывают изолированы от обычной жизни. Даже в лучших случаях окружение этих учреждений обеднено. Мы обсудим влияние пребывания пациентов в учреждении далее, в главе 6.
Есть несколько путей решить, вызвано или нет ухудшение IQ у пациентов при шизофрении пребыванием в специальном учреждении. Один из способов, которым мы исследовали эту проблему, было обследование пациентов, которые находились в учреждении, но не имели умственных расстройств. В 1970-х гг. мы сравнили 18 пациентов с шизофренией, которые получали долговременный уход в больнице Шенли, с нормальным контролем — 10 лицами, получавшими долговременную медицинскую помощь в Королевском доме и больнице для неизлечимых пациентов в Патни. Эти последние пациенты страдали от тяжелых заболеваний, не затрагивавших центральную нервную систему. У большинства из них был полиомиелит, у одного — артрит, поразивший почти все суставы с детства, у одного больного была мышечная дистрофия (прогрессирующее поражение мышц). Использован ряд когнитивных тестов (для выявления способности к обучению). Пациенты с шизофренией выполнили тесты гораздо хуже, чем две другие группы. Но не было значительной разницы между физически больными пациентами и здоровым контролем. Средняя продолжительность медицинской помощи в учреждении физически больным пациентам была 24 года, многие из них были инвалидами, живущими дома и ведущими очень ограниченную жизнь, за многие годы до их помещения в Дом в Патни.
Эти результаты показали, что нахождение в учреждении в течение многих лет не достаточно для того, чтобы вызвать повреждение интеллекта. Однако по отношению к шизофрении вопрос может получить более прямой ответ, если обследовать пациентов, которые были в медицинских учреждениях в 1950-х гг., но сейчас находятся вне учреждений. Одно такое исследование, выполненное Келли с коллегами, заключалось в обследовании в 2000 г. 182 больных шизофренией, в Северо-Западной Шотландии. В момент обследования только 14 % пациентов находились в больнице. Тем не менее в группе в целом были получены данные о нарушениях интеллекта при использовании широкого спектра тестов. Например, в тестах на память примерно 80 % группы выполнили тест хуже нормы. Мы тоже провели такие исследования и получили очень похожие результаты. В то время как помещение в учреждение может повысить интеллектуальный дефицит, наблюдаемый при шизофрении, это не может оказаться единственной причиной проблемы. Вместо того чтобы находиться в крупных учреждениях, почти все пациенты с шизофренией теперь получают лекарственное лечение (см. главу 4). Используемые при этом лекарства часто считаются сильными транквилизаторами, и они могут иметь значительные побочные действия. Пациенты часто сообщают, что они замедляют мышление, приходится прилагать много усилий, чтобы думать. Учитывая эти сообщения, разумно предположить, что лечение лекарствами может ухудшить выполнение тестов на интеллект. Довольно удивительно то, что, однако, существует очень мало данных о том, что лекарства оказывают вредное влияние на выполнение таких тестов. Мы провели ряд исследований, в которых некоторые пациенты получали лечение лекарствами, а другие получали пустые таблетки, плацебо. Мы наблюдали очень маленькие различия в выполнении тестов в этих двух группах. Проведено также несколько исследований, в которых интеллектуальные функции тестировались в начале первого эпизода шизофрении, до того как пациент получил в первый раз какое-либо лечение. В 1999 г. Мохамед и его коллеги провели широкий спектр психологических тестов у 94 пациентов во время их первого эпизода шизофрении. Ни один из этих пациентов не получал лечения лекарствами больше двух недель, и 73 из них никогда не получали лечения лекарствами. У всех пациентов отмечено ухудшенное выполнение тестов, причем почти всех тестов, которые были предъявлены. Среднее ухудшение было эквивалентно примерно 15 пунктам IQ. Очень похожие результаты наблюдались раньше в других исследованиях, в которых снижение интеллектуальной функции наблюдалось у нелеченых пациентов, которые находились в больницах в течение нескольких дней или недель. Эти результаты показывают, что нарушение интеллекта нельзя приписать лечению лекарствами или помещению в медицинское учреждение.
Как уже было отмечено, концепция интеллекта основана на том наблюдении, что люди, которые хорошо выполняют один вид тестов, так же хорошо выполняют и другие виды тестов. Однако в то время, когда были разработаны тесты для измерения IQ, нейропсихологи показали противоположное явление. Ограниченные повреждения мозга могут вызвать ухудшение выполнения одного вида тестов, в то время как выполнение других видов тестов остается без изменений. Французский нейролог Поль Брока первым показал это в 1861 г. у пациента, известного как Тан (настоящее имя — Леборн), который не мог говорить (он мог только сказать «тан, тан, тан»), но мог понимать речь. Эта проблема была связана с повреждением левой нижней лобной области мозга, которая стала известна как извилина Брока, или «центр речи».