Шпаргалка по праву социального обеспечения

Рождествина Анна Анатольевна

81. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховые медицинские организации

не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право:

– свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

– участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

– устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

– принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

– предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана:

– осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

– заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

– заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

– с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

– осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

– контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

– защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:

– наименование сторон;

– численность застрахованных;

– виды

лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

– стоимость работ и порядок расчетов;

– порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

– ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству рФусловия.

82. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Федеральный фонд реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Основными задачами являются:

– финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

– обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

– аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Функции:

– осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

– разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

– осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;

– выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

– осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

– осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования;

– осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

– вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;