Справочник по реабилитации после заболеваний
Шрифт:
Протяженность постельного периода зависит от типа инсульта, общего состояния больного, стабильности неврологических нарушений и жизненно важных функций. В случае удовлетворительного общего состояния больного, при ишемическом инсульте, непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3–5 днями, в остальных случаях он не должен превышать двух недель, если нет соматических противопоказаний. Если произошло кровоизлияние в мозг, постельный режим рекомендуется в течение 1–2 недель с момента заболевания. При субарахноидальном анев-ризматическом кровоизлиянии рекомендуется постельный режим в течение 4–6 недель с целью предупреждения повторного кровоизлияния. В случае если была проведена операция клипирования аневризмы, то постельный режим значительно укорачивается и определяется общим состоянием больного. При активации больного необходимо осторожное, постепенное увеличение физических нагрузок.
Также эффективно сочетание физических нагрузок с массажем, физиотерапевтическими процедурами и рефлексотерапией. Во многом успех реабилитации больного зависит от активного приобщения
В настоящее время разработано большое количество методов восстановительного лечения и реабилитации больных после инсульта. Одним из основных и наиболее эффективным является общеукрепляющая и специальная лечебная физкультура. В комплекс укрепляющих упражнений внесены пассивные и активные движения конечностей, которые подбираются строго индивидуально, а также дыхательные упражнения. Все эти мероприятия должны назначаться в как можно более ранние сроки после инсульта. Такая тактика реабилитации больных после инсульта помогает в ранние сроки восстановить двигательную активность пациента. Цель этой реабилитации – не допустить развития нарушений, которые могут быть вызваны гипокинезией. Так как при длительной гипокинезии могут развиться гипотрофия и гипотония мышц, уменьшиться минутный объем крови и жизненная емкость легких. При развитии у больных постинсультных двигательных нарушений систематические двигательные упражнения нормализуют вентиляцию легких и ликвидируют дыхательную недостаточность. Разработаны специальные физические упражнения, при выполнении которых восстанавливается патологически измененный мышечный тонус, уменьшается степень пареза, устраняются патологические содружественные движения, а также формируются важнейшие двигательные навыки. Наиболее целесообразно начинать лечебную гимнастику в тот период, когда у пациента уже начинают сглаживаться общемозговые явления, такие, как нарушения сознания, и проявляются двигательные расстройства. При этом, как правило, уже с 5–6 дня после инсульта для парализованных конечностей создается специальная укладка, так называемое лечение положением. Эти мероприятия проводятся с целью избежать развития мышечных контрактур.
Техника укладки включает следующие мероприятия: больной лежит на спине, его парализованную руку отводят в сторону, на уровень плеча, предплечье разгибают и супинируют, кисти и пальцам придают положение максимального разгибания, при этом положение кисти фиксируют лонгетой и мешочком с песком. Парализованные ноги также необходимо укладывать определенным образом, чтобы избежать сгибательных контрактур. Для этого парализованную ногу необходимо уложить выпрямленной с небольшим поворотом вовнутрь, под колено подложить невысокий марлевый валик, стопу слегка пронировать. Важно, чтобы стопа в состоянии тыльного сгибания упиралась в спинку кровати или специально сделанный для этого упор. Необходимо в течение дня следить за правильностью укладок паретичной руки и ноги, несколько раз в день менять положение больного в постели. Кроме положения на спине, больного необходимо укладывать и на здоровый бок, а также проводить пассивные движения в суставах, таких, как плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный. Простым, но эффективным методом снижения спастич-ности мышц является содержание парализованных конечностей в тепле, для этого на них надевают шерстяные чулки, варежки. В случае если контрактура мышц конечностей развилась рано и значительно выражена, то необходимо конечности фиксировать в коррегирующем положении круглосуточно. Такие мероприятия возможны, если общее состояние больного это позволяет. Лечение положением продолжается не только на время постельного режима, но и тогда, когда пациент начинает вставать и самостоятельно двигаться. Затем, с начала второй недели после инсульта, одновременно с лечением положением, начинают проводить сеансы легкого массажа и лечебной гимнастики. При проведении сеансов массажа необходимо соблюдать следующие принципы: на руке массажируют обычно мышцы, разгибатели, на ноге массажируют сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы. При проведении гимнастики пассивные движения паретичными конечностями выполняют в медленном темпе, осторожно, медленно, при этом стараются не вызвать боли или повышения тонуса мышц. Такая гимнастика сначала выполняется на здоровой, а затем на больной стороне. Важно начинать с проксимальных отделов, изолированно в каждом суставе. При этом проводят по 8-10 движений в каждом суставе. При восстановлении активных движений в паретич-ных конечностях эти движения необходимо стараться развивать, создавая облегченные условия выполнения путем поддержки пораженных конечностей лямками или прикроватными рамами, возможно использование и других конструкций. Несмотря на кажущуюся малую физическую нагрузку при выполнении пассивных упражнений, у больного, перенесшего инсульт, даже эти упражнения отнимают много сил. Учитывая этот факт, выполнение пассивной гимнастики для снижения общей нагрузки чередуют с дыхательными упражнениями и паузами отдыха. По мере того как общее состояние больного начинает улучшаться, начинают появляться произвольные движения в тазобедренных суставах, больного начинают сажать в кровати. Сажают сначала с опорой спиной, затем начинают опускать ноги, и он сидит самостоятельно, поставив ноги на скамейку. Важно при прохождении этих этапов обращать внимание на правильное положение парализованной стопы. При изменении положения пациента, в положении лежа, сидя или стоя, ему обязательно постоянно помогает медперсонал. К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима, при этом производят пассивные или активные движения (сгибание и разгибание) в паретичной конечности. Если у больного при изменении положения тела не возникает ни головокружения, ни изменения частоты пульса, т. е. он хорошо переносит положение сидя, то ему помогают вставать, его постепенно приучают опираться на парализованную конечность и переносить тяжесть тела на нее. При благоприятном течении периода реабилитации на 4–6 неделю после инсульта больного начинают учить активно самостоятельно ходить. Вначале требуется помощь двух человек, так как его необходимо придерживать с двух сторон, при этом пациент должен осторожно постепенно нагружать паретичную конечность, наклоняя при этом туловище вперед.
По мере того как больной начинает ходить, и навыки восстанавливаются, поддержка со стороны становится необязательной. В этот период инструктор продолжает заниматься с больным, его роль заключается его в сопровождении, инструктор идет рядом с пациентом, с парализованной стороны, наблюдая за паретичной рукой. Рука фиксируется на косынке в положении разгибания кисти и противодействуя сгибательной синергии руки при ходьбе. Необходимо следить за правильным положением стопы. Можно фиксировать носок, подтянув его резинкой, фиксированной к коленному суставу. В процессе реабилитации используют следующие технические приспособления: трехопорный костыль, манеж, следовую дорожку. При этом сначала используют трехопорный костыль, затем ходьбу в манеже, а после при хороших результатах – ходьбу по специальной следовой дорожке. Если в состоянии больного наблюдается положительная динамика, его переводят на полупостельный режим, лечебную гимнастику при этом можно проводить в зале лечебной физкультуры.
В процессе реабилитации следует целенаправленно вырабатывать навыки самообслуживания во время еды, туалета и одевания. Гимнастические упражнения в зале лечебной физкультуры должны оставаться непродолжительными и повторяться по возможности часто. Во время проведения упражнений необходимо учитывать, что основная нагрузка должна приходиться на непораженные конечности. Для реабилитации мелких движений руки с успехом используют лепку, различные мячи, кубики, движение со скользящими поверхностями.
Важным этапом реабилитации больного после инсульта является восстановление бытовых навыков. Данные навыки восстанавливают упражнениями, при которых пациент производит застегивание и расстегивание пуговиц, на специальных обучающих стендах с застежками-«молниями», замками с ключами и многими другими. Рекомендуется больным, перенесшим инсульт, выполнять различные движения рукой по несколько раз в день до 10–15 мин, не утомляя при этом паретичные мышцы конечностей. При выполнении упражнений с предметами необходимо чередовать упражнения на расслабление кисти с пассивными расслабляющими движениями. В дальнейшем целью лечебной гимнастики является выработка у пациентов навыков самообслуживания, если это является возможным, то и трудовых навыков бывшей профессии, так как переквалификация больных, перенесших инсульт, крайне затруднена.
В процессе реабилтации важное место отводится лечебной гимнастике, которую следует проводить как можно раньше. Рекомендуемые сроки начала ее проведения – со 2–3 дня развития ишемического инсульта и кровоизлияния в мозг, в случае если нет прогрессирования неврологических нарушений и соматических противопоказаний. При проведении лечебной гимнастики необходимо помнить, что пассивные движения нужно проводить в полном объеме подвижности в суставе не менее 15 мин 3 раза в день в паретичных конечностях. Важным является и то, что активные движения паретичных конечностей следует начинать тренировать сразу, как только больной становится способным их совершать. Ранняя активизация пациента показана при различных видах инсульта, как при геморрагическом инсульте, так и при ишеми-ческом инсульте, а также после клипирования аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии. Данный вид гимнастики показан не только для улучшения и нормализации двигательных функций конечностей, но и для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Если у больного нормальное сознание и выявлен стабильный неврологический дефект, то ему можно сидеть в постели уже на третий день заболевания, а больным с геморрагическим инсультом – уже на восьмой день заболевания.
Далее постепенно пациентам помогают садиться в кресло, пытаться самостоятельно стоять, а затем необходимо ходить без посторонней помощи, используя лишь специальные приспособления. При этом, как и при лечебной физкультуре, при более тяжелых формах инсульта, рекомендуется избегать свободного сви-сания паретичной руки. Все физические нагрузки необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала, который должен регулярно проводить контроль за артериальным давлением и функцией сердца.
При патологии со стороны сердца, например, при сопутствующей стенокардии или аритмии, реабилитационная программа должна быть согласована с врачом-кардиологом. В случае если у больного, перенесшего инсульт, выявлены речевые нарушения, ему рекомендуются активные занятия с логопедом. Также немаловажным являются бытовая и социальная реабилитации. Эти виды реабилитации необходимо начинать проводить как можно раньше при постоянной эмоциональной поддержке пациента.
Восстановление двигательных функций наблюдается преимущественно в первые полгода после инсульта, однако замечено, что значительное улучшение равновесия, речевых функций, а также бытовых и профессиональных навыков может продолжаться в течение двух лет и более. Во многих случаях не удается при проведении лечебной физкультуры, лечебной гимнастики избежать возникновения болевых ощущений. При этом перед проведением занятия лечебной гимнастики можно использовать местно обезболивающие мази или компрессы с анестетиком новокаином и ди-мексидом, массаж и рефлексотерапию.