Среди запахов и звуков
Шрифт:
Большие возможности для осмотра пищевода открывают гибкие волоконные эзофагоскопы, в которых для передачи света и изображения используются волоконные световоды. Сейчас для исследования пищевода применяются преимущественно они, так как в отличие от жестких характеризуются малой травматичностью, хорошей маневренностью, высокой разрешающей способностью оптического устройства. Но удаление инородных тел пищевода производится только с использованием эзофагоскопов жестких конструкций. Прежде чем мы расскажем, как это делается, хотелось бы сказать несколько слов о диагностике инородных тел пищевода.
К несчастью, инородные тела пищевода встречаются очень и очень часто. В основном это кости, особенно рыбные. Мелкие рыбные кости чаще застревают в глотке, преимущественно
Сложнее обстоит дело с инородными телами пищевода. Это крупные рыбные кости, плавники, жаберные дуги. Встречаются также осколки мясных костей, нередко куриные кости. У детей в пищеводе могут оказаться пуговицы, монеты, бусинки, у лиц пожилого возраста — зубные протезы. У пожилых иногда наблюдается закупорка пищевода кусками плохо прожеванного мяса: в пищеводе последовательно застревают несколько кусочков мяса, которые вследствие усиленной перистальтики вскоре утрамбовываются и собираются в один большой ком. Называют это явление "мясной завал".
Наиболее часто инородные тела застревают в шейной части пищевода, и значительно реже в грудной, соответственно местам сужений пищевода, о которых мы уже писали.
Основной жалобой при инородных телах пищевода является боль, усиливающаяся при глотании. Обычно появляется нарушение глотания, выраженность которого зависит от степени перекрытия пищевода инородным телом.
Как же найти инородное тело в пищеводе? Тут на помощь приходит рентген. На рентгеновских снимках пищевода обычно четко выявляется контрастная тень инородного тела — косточки, пуговицы, монеты. А если больной подавился кусочком стекла? И такое, к сожалению, встречается нередко. Когда пьют непосредственно из горлышка бутылки, отколовшийся кусочек стекла может попасть в пищевод. А стекло, как известно, нерентгеноконтрастно, и на снимке нам не удается обнаружить тень инородного тела. Для диагностики слабоконтрастных тел пользуются следующим методом: во время просвечивания исследуемому предлагают проглотить чайную ложку бариевой взвеси консистенции густой сметаны, а затем запить ее несколькими глотками воды. При этом барий оседает на инородном теле и длительно не смывается водой, образуя стойкое контрастное пятно, соответствующее локализации инородного тела. В некоторых случаях применяют и такой метод: пострадавший проглатывает пропитанный бариевой взвесью ватный комок, который останавливается на уровне инородного тела.
Какие опасности таит инородное тело, оказавшееся в пищеводе? Мы говорили уже, что пищевод представляет собой тонкую мышечную трубку, проходящую через органы средостения. (Так называют центральную часть грудной клетки, где расположены корни легкого, крупные кровеносные сосуды, в том числе аорта и легочные артерии, лимфатические узлы, жировая клетчатка.) О важности этого отдела для жизнедеятельности человека говорить не приходится. Теперь представим себе, что острая куриная кость прокалывает тонкую стенку пищевода и его содержимое с большим количеством микробов попадает в средостение. Развивается гнойное воспаление средостения, медиастенит — грозное осложнение, в большинстве случаев вызывающее трагические последствия.
Повреждение стенки пищевода с последующим развитием гнойного воспаления средостения может возникнуть и вследствие пролежня, наступающего при длительном нахождении в пищеводе инородного тела. Поэтому инородные тела пищевода следует извлекать как можно скорее, в течение ближайших двух часов от обращения больного в клинику.
Как же удаляют инородные тела? Недопустимо пользоваться вслепую корнцангом, крючочком, монетоловкой, как это предлагал в свое время Аз-Захрави. Такие манипуляции могут повредить стенки пищевода со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому извлекают инородные тела только под контролем зрения, с помощью описанных нами эзофагоскопов.
Таким образом, сегодняшняя оториноларингология обладает достаточно действенным арсеналом для удаления инородных тел из пищевода, гораздо более эффективным, чем у басенного журавля.
В медицине есть такое понятие, как казуистика. Оно включает описание редких, нетипичных случаев. Особенно богат казуистическими наблюдениями раздел нашей специальности, посвященный инородным телам пищевода. Чего только не удавалось извлечь из пищевода за столетнюю практику эзофагоскопии! Можно рассказать десятки забавных, поучительных, трагических, нелепых, необычных и даже криминальных историй.
Как иллюстрацию этого мне хочется привести шуточное стихотворение ленинградского поэта Антона Чеботарева, имеющее непосредственное отношение к предмету нашего разговора:
Рита, Рита, что за Рита!Поиграла с динамитом,Проглотила целиком —Встал средь горла твердый ком.Доктор ухо-горло-носМаме задает вопрос:"Что у девочки болит?"— "Проглотила динамит…"— "Вам совсем не нужно ЛОРа,Надо вам позвать сапера",— Врач родителям сказалИ поспешно убежал.Лежит девочка в постелиВот уж скоро две недели.Плачет мама, плачет дед —А врача все нет и нет…Как в каждой шутке, даже самой гиперболизированной, здесь содержится доля правды. Конечно же, извлекать из пищевода динамит врачам еще не приходилось, но описаны случаи удаления из пищевода ребенка боевых патронов от пистолета и даже от винтовки.
Неоднократно приходилось врачам удалять из пищевода золотые и платиновые монеты, которые незадачливые похитители пытались вынести с монетного двора. В нашей клинике мы однажды извлекли из пищевода молодой девушки уникальный бриллиантовый перстень, который она проглотила, спасаясь от грабителей. В южных регионах нашей страны в качестве инородных тел пищевода фигурируют пиявки. Кстати, это далеко не безобидное инородное тело, вызывающее тяжелые кровотечения. Попадают пиявки в пищевод тогда, когда человек пьет воду из арыка. Описан случай острой асфиксии (удушья), когда пиявка, присосавшись к устью пищевода, наполнилась кровью и закрыла просвет гортани.
Кстати, об извлечении пиявок, попавших в глотку или пищевод, писал еще в X веке Аз-Захрави: "Если увидишь пиявку в горле, сразу же извлеки ее при помощи малого крючка или тонкого жесткого пинцета. Но если ты не можешь ее извлечь, то возьми канюлю и введи ее в горло пациента рядом с пиявкой, а затем просунь через канюлю раскаленную на огне железную спицу, повторив это несколько раз. Пациент не должен в это время пить воду в течение всего дня. Затем дай ему сосуд, наполненный холодной водой, раскрой его рот внутрь сосуда, и пусть он полощет горло этой водой, но не проглотит ни одной ее капли. Время от времени он должен сдерживать течение воды рукой, и пиявка сразу же должна отпасть, как только она почувствует воду.
Если же она не выйдет при помощи описанного способа, тогда окури горло пациента парами мочи или сока камеди ферулы вонючей, используя инструмент, описанный в случае с окуриванием стафилломы. Проделай этот прием несколько раз, и пиявка отвалится".
Особенно много казуистических инородных тел пищевода встречается в практике работы психиатрических больниц. Описаны десятки случаев извлечения из пищевода гвоздей, гаек, болтов, отверток, ножей, вилок, ложек, ножниц и даже лампочек. Мы наблюдали больную шизофренией, проглотившую в хлебном мякише свернутое лезвие бритвы. В пищеводе лезвие расправилось и в нескольких местах разрезало пищевод. Больная скончалась от гнойного медиастенита.