Терапевтическая стоматология. Учебник
Шрифт:
В лабораторной практике применяют микроскопию нативных и фиксированных препаратов. В первом случае препараты готовят из свежего необработанного материала. Предметные стекла для препаратов должны быть прозрачными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1–1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия, затем промывают водой, соляной кислотой и еще раз водой. Хранят стекла в 95 % этиловом спирте в банке с притертой пробкой или протертыми досуха в закрытых сосудах.
Более широко применяется бактериоскопия фиксированных препаратов. В стоматологии она часто используется для подтверждения или исключения грибковых поражений, в частности дрожжеподобных грибов Candida. Гриб Candida в небольшом количестве
Материал для исследования берут утром натощак до чистки зубов и полоскания полости рта или через 3–4 ч после приема пищи и полоскания. При взятии материала для бактериологических исследований нужно соблюдать определенный порядок: 1) до взятия мазков не следует применять никаких лекарственных полосканий; 2) перед взятием мазков больному необходимо промыть рот теплой водой; 3) поверхность язвы очищают стерильным марлевым тампоном; 4) материал берут из глубины язвы; 5) полученные материалы следует немедленно направить в лабораторию; 6) посев на специальные среды может быть произведен тут же в кабинете. Несоблюдение этого порядка может привести к ложноотрицательному заключению лаборатории. Единичные дрожжеподобные клетки в препарате, даже в стадии почкования, не имеют диагностического значения и расцениваются как носительство. Обнаружение большого количества элементов гриба, множественное почкование и наличие мицелия или псевдомицелия свидетельствует об его паразитизме. Бактериоскопическое исследование проводят постоянно в процессе лечения, и эффективность терапии определяется лабораторно.
Обнаружение бледной спирохеты под микроскопом в темном поле служит самым надежным подтверждением диагноза первичной сифиломы (твердого шанкра). Выявление бледной спирохеты является основным методом подтверждения заболевания, так как серологические реакции становятся положительными через 2–3 нед после возникновения твердого шанкра. Спирохеты содержатся в большом количестве в папулах и эрозиях при вторичном сифилисе.
При язвенном гингивите и стоматите Венсана в 100 % случаев выявляется фузоспирохетоз, преобладающий над другой микрофлорой.
Серологическое исследование. К ним относятся методы изучения определенных антител или антигенов в сыворотке крови больного, а также выявление антигенов микроорганизмов или тканей с целью их идентификации, основанные на реакциях иммунитета.
Реакции Вассермана (реакция свертывания комплемента), Кана и цитохолевая (осадочные реакции) применяются для диагностики сифилиса. В I стадии сифилиса, которая начинается с твердого шанкра (первичная сифилома), серологические реакции становятся положительными лишь через 2–3 нед после возникновения твердого шанкра (спустя 5–6 нед после заражения). При вторичном сифилисе серологические реакции резко положительны, В III стадии сифилиса серологические реакции положительны в 50–70 % случаев. Следует помнить, что реакция Вассермана иногда может быть отрицательной даже во II стадии заболевания. В связи с этим во избежание ошибок при клиническом подозрении на сифилис стоматолог обязан послать пациента на консультацию к венерологу.
С помощью серологических проб выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подозрении на бруцеллез применяют серологические реакции Райта или Хаддлсона.
Диагностика лекарственной аллергии. Диагностика сенсибилизации к лекарственным препаратам достаточно сложна, что обусловлено различием иммунологических механизмов, определяющих в конечном итоге клиническую симптоматику. В одних случаях реакцию формирует взаимодействие антигена Е с IgE, фиксированным на мембранах полинуклеаров и макрофагов (аллергические реакции I типа). Для этого механизма типичны анафилактический шок, формирование волдырей, отеков. В других случаях преобладают явления цитолиза вследствие взаимодействия антигена с антителом при участии компонентов комплемента на уровне мембран клеток (аллергические реакции II типа). В результате развиваются гемолиз, лейкопения, тромбоцитопения.
Тип III аллергических реакций характеризуется отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке, что обусловливает развитие феномена Артюса, экзантемы с проявлениями на коже и слизистых оболочках и др.
К аллергическим реакциям IV типа относятся синдромы, которые формируют проявления гиперчувствительности замедленного типа — клеточные типы реакций с участием лимфоцитов, например лекарственные экземы, контактные дерматиты и стоматиты.
В связи с многотипностью аллергических осложнений, наслоением неспецифических токсических проявлений надежность и результативность диагностических тестов становятся низкими.
Основные методы диагностики лекарственной аллергии условно можно разделить на следующие: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в том числе постановка неспецифических и специфических тестов.
Аллергологический анамнез — первый этап обследования, которому принадлежит очень важная, а возможно, и основная роль в диагностике лекарственной аллергии. Именно правильно собранный анамнез позволяет установить наличие аллергена и правильно обосновать последующие этапы аллергологического обследования.
При расспросе больного следует выяснить наличие в прошлом аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, или сенная лихорадка, экзема, ревматизм и др.) у него, его родителей и родственников. Это важно потому, что у лиц с аллергической конституцией чаще встречаются аллергические реакции на лекарственные вещества.
Далее важно выяснить, какое лекарственное средство больной принимал длительное время или часто, так как аллергическая реакция чаще всего может возникать на многократно применяемые препараты; имеется ли повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, пыльце растений, химическим веществам, укусам насекомых, шерсти животных, духам и другим аллергенам.
Больного расспрашивают о наличии грибковых поражений кожи и ногтей типа эпидермофитии и трихофитии. Известно, что у 8—10 % больных с этими поражениями могут возникать острые аллергические реакции на первое введение пенициллина за счет общих антигенных свойств трихофитона и эпидермофитона с пенициллином и возможной латентной сенсибилизации к нему. Выясняют, имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и с какими.
Собранный аллергологический анамнез врач должен оценить критически, так как информация больного не всегда бывает объективной. Установленные связи клинических проявлений аллергоза с приемом определенного лекарственного препарата и угасание (исчезновение) их после отмены этого препарата являются основанием для постановки диагноза.
Следующий этап аллергологического обследования — постановка кожных и провокационных проб с лекарственными веществами или сывороточными препаратами. Достоинства кожных проб — простота постановки и учета, доступность, однако кожные пробы с лекарственными веществами не могут быть широко рекомендованы в практику, так как их нельзя считать абсолютно специфичными и безопасными.
Различают аппликационные, капельные, скарификационные и внутрикожные пробы.
Результаты кожных проб, даже выполняемых методически правильно, могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Ложноположительные кожные пробы необоснованно ограничивают применение ряда эффективных препаратов, а ложноотрицательные не гарантируют от развития аллергической реакции после следующего приема данного препарата.