Терапевтическая стоматология. Учебник
Шрифт:
В классификации ВОЗ (9-й пересмотр) кариес выделен в отдельную рубрикацию.
Классификация кариеса (ВОЗ, 9-пересмотр)
| кариес эмали, включая «меловое» пятно; | |
| кариес дентина; | |
| кариес цемента; | |
| приостановившийся кариес; | |
| одонтоклазия; | |
| другой; | |
| неуточненный. |
В
стадия пятна (кариозное пятно);
поверхностный кариес;
средний кариес;
глубокий кариес.
Сравнение представленных классификаций указывает на их близость. Кариес эмали, включая белое пятно, соответствует двум первым рубрикациям классификации, применяемой в нашей стране. Выделение среднего и глубокою кариеса, в отличие от кариеса дентина и кариеса цемента, обусловлено различием в лечении. Признавая приоритет номенклатуры и классификации ВОЗ, мы используем классификацию. применяемую во всех лечебных учреждениях нашей страны, так как она имеет более четкую характеристику среднего и глубокого кариеса, позволяющею определить необходимый метод лечения.
По клиническому проявлению различают белое и пигментированное (от коричневого до темного) пятно. Установлено, что при кариозном пятне имеет место очаговая деминерализация, которая может протекать интенсивно (белое пятно) и медленно (коричневое пятно).
Клиническими наблюдениями установлено, что характер изменений в эмали (процесс интенсивной или медленной деминерализации) определяет выбор лечения. В этой связи необходимо уточнять характер процесса в кариозном пятне: происходит ли прогрессирующая деминерализация интермиттируюшая или имеет место стабилизация — пигментированное пятно.
Указанная характеристика важна при выборе лечения, о чем будет сказано далее.
В клинической практике применяют также термин «вторичный (рецидивный) кариес», когда кариозная полость возникает рядом с ранее наложенной пломбой, что указывает на погрешность в выполнении проводимого лечения. Однако для проводимого лечения необходимо знать глубину кариозной полости — поверхностный, средний, глубокий кариес.
Некоторые авторы выделяют острую и хроническую формы кариеса. Такое деление с общемедицинских подходов неоправдано, так даже при интенсивно протекающем кариозном процессе с момента деминерализации и до образования дефекта тканей проходит не менее 3–6 мес, что не укладывается в рамки острого патологического процесса, принятого в медицине. Наряду с этим нельзя не отметить различную интенсивность кариозного процесса. В этой связи правильнее говорить о медленно или быстро текущей деминерализации или медленно или быстро текущем кариозном процессе.
Т. В. Виноградова предложила выделить группы детей с компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формами течения кариозного процесса (ненекомпенсированного, суб- и декомпенсированного кариеса, так как компенсация дефекта эмали и дентина наступить не может). Разделение по группам производят в зависимости от количества кариозных поражений.
При компенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп или КПУ+кп (при смешанном прикусе) не превышает среднюю интенсивность кариеса соответствующей возрастной группы в данной климатогеографической зоне. Так, в возрасте 7—10 лет КПУ+кп достигает 5; 11–14 лет — 4,15; 15–18 лет — 6. При субкомпенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп или КПУ+кп равен сумме среднего показателя и трех сигмальных отклонений. В возрасте 7—10 лет КПУ+кп достигает 6–8; 11–14 лет — 5–8; 15–18 лет — 7–9. При декомпенсированной форме у ребенка показатели КПУ, кп или КПУ + кп превышают максимальный показатель субкомпенсированной формы или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловидные пятна. В возрасте 7—10 и 11–14 лет КПУ+кп более 8, а в возрасте 15–18 лег — свыше 9.
Указанное деление на группы позволяет осуществить дифференцированный подход при проведении санации (различная кратность посещений). Недостатком указанною подхода является то, что ребенок не может переместиться в группу меньшей интенсивности кариеса, так как показатель интенсивности кариеса не уменьшается, даже если не будут появляться новые поражения и пациент будет находиться в прежней группе активности кариозного процесса.
Выделяют также так называемое системное поражение зубов кариесом, при котором наблюдается поражение всех или почти всех зубов и локализация поражений в первую очередь в пришеечной области.
6.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ
Стадия пятна (macula cariosa), или кариозная деминерализация. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением ее нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен и даже пятна с черным оттенком.
Процесс начинается с потери естественного блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба, рядом с десной. Площадь очага поражения вначале незначительная, но постепенно увеличивается и может захватить значительный участок пришеечной области. Затем все пятно или часть его может приобретать различный оттенок. Считают, что изменение цвета очага деминерализации происходит за счет увеличения размера микропространств и проникновения красящих веществ органической природы.
Клинические наблюдения показывают, что белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) превращается в поверхностный кариес за счет нарушения целости поверхностного слоя или в пигментированное пятно вследствие замедления процесса деминерализации. Это и есть процесс стабилизации. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникает дефект тканей.
Установлен клинический факт, имеющий важное практическое значение. Дети, у которых отсутствуют очаги деминерализации, имеют невысокую интенсивность кариеса по показателям КПУ зубов и КПУ поверхностей. При наличии пигментированных кариозных пятен (медленно текущая деминерализация) интенсивность кариеса более высокая. Но самая высокая интенсивность кариеса обнаруживается у детей, имеющих белые кариозные пятна (быстро текущая форма деминерализации).
Таким образом, появление очагов деминерализации (белые и пигментированные пятна) может служить прогностическим тестом.
Г. Н. Пахомов нашел, что индексы гигиенического состояния полости рта и PMI [2] наиболее высокие у детей с очагами активной деминерализации (белое пятно), умеренные — у детей с очагами приостановившейся деминерализации (пигментированное пятно) и низкие — в контрольной группе. Он указывал на возрастную зависимость очаговой деминерализации, которая выявлялась в 7-летнем возрасте и достигала максимума в возрасте 10–11 лет, а в 14-летнем возрасте снижалась. Имеется различие в возникновении очагов деминерализации а зависимости от групповой принадлежности зуба. Чаще всего медленно и быстро текущая деминерализация наблюдается на резцах верхней челюсти, на втором месте по частоте поражения — резцы нижней челюсти. На всех остальных зубах частота деминерализации примерно одинакова. Следует отметить, что во всех случаях речь идет о частоте поражения вестибулярных поверхностей, доступных для осмотра. Частота поражения контактных и жевательных поверхностей не учитывалась.
2
Пародонтально-маргинальный индекс
Заслуживают внимания еще два показателя, влияющие на появление очагов деминерализации. У детей с быстро текущей формой деминерализации отмечалось в 2,5 раза больше перенесенных и сопутствующих заболеваний, чем у детей без очагов деминерализации. Установлено также, что при частом потреблении сладостей пораженность зубов очаговой деминерализацией эмали у детей увеличивалась в 2–3 раза по сравнению с пораженностью зубов у детей, не злоупотребляющих сладостями
Для определения глубины поражения тканей зуба, выбора метода и прогноза проводимого лечения имеет значение размер кариозного пятна. Чем больше площадь поражения (пятна), тем интенсивнее течение патологического процесса и тем скорее он завершится образованием видимого поражения. Если коричневое кариозное пятно занимает 1/3 или более проксимальной поверхности зуба, то независимо от данных клинического осмотра (анамнез, зондирование) под таким пятном имеет место поражение твердых тканей по типу среднего кариеса.