Терапия пищевого поведения
Шрифт:
7. Приобретение навыков равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов.
При работе с психосоматическими пациентами используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного метода и тактики терапии зависит от ряда факторов: от клинической картины болезни, особенностей личности пациента, установленных сроков терапии, опыта психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).
Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.
Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта,
Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной психотерапии: телесно-ориентированная терапия, танцевальная терапия, ритмо-двигательная терапия (см. главу 4).
Важным моментом в терапии, особенно при работе с психосоматическими заболеваниями и аддикциями, является заключение терапевтического контракта. Терапевтический контракт – это рабочее соглашение между пациентом и специалистом о целях терапии и средствах их достижения. Контракт обычно обговаривается пациентом и психотерапевтом и является частью процесса терапии. Все вовлеченные в терапевтический процесс стороны должны четко понимать как поставленные цели, так и средства их достижения, поэтому контракт должен формулироваться ясным и понятным языком (Файн, Глассер, 2003).
Э. Берн определил контракт как четко выраженную двухстороннюю приверженность строго определенному плану действий (Берн, 1997).
Контракт включает в себя:
• участвующие стороны;
• то, что они собираются делать вместе;
• сколько это займет времени;
• какова цель или результат этого процесса;
• как они узнают о том, что цель достигнута;
• насколько это будет полезно или приятно клиенту.
Чаще всего контракт заключают устно, и надо удостовериться, что пациент понимает его условия. Сюда может входить также регулярное посещение пациентами сеансов терапии.
Первичный консультативный прием имеет определенную логику. Вначале пациент рассказывает специалисту о причинах своего обращения за помощью и отвечает на его вопросы. Постепенно психотерапевт начинает понимать суть проблемы, которая привела к нему клиента. При этом он также выясняет, каких перемен хотел бы добиться клиент. Слушая клиента, психотерапевт соотносит сказанное: (а) с собственными наблюдениями за клиентом; (б) со своими профессиональными установками; (в) с потенциально возможными методами помощи данному клиенту, с учетом особенностей его проблемы. Учитывая все это, профессионал начинает формулировать соответствующие цели и намечать определенные приоритеты. Он обсуждает с клиентом доступные варианты, возможные цели, объясняет методы работы. Формулируют цели обычно в конце первого приема, но иногда клиент и психотерапевт настолько по-разному понимают проблему или ситуация настолько сложна, что процесс составления контракта может занять два и более сеанса.
Итак, уходя с первой консультации, клиент должен абсолютно ясно представлять себе цели терапии, согласованные со специалистом. Он должен знать, чего можно достичь на первом этапе, а чего – позднее. Ему нужно также понимать механизм намеченных изменений, то есть те методы и техники, которые психотерапевт будет применять для их достижения. Кроме того, он должен хорошо себе представлять взаимные обязательства.
При работе с избыточным весом и нарушениями пищевого поведения в течение первой консультации необходимо обсудить следующие вопросы и темы:
1. Концепции лишнего веса пациента и его представления о том, как он может влиять на данный симптом.
2. Психологические факторы появления лишнего веса и суть терапии: терапевт доступно, используя метафоры, объясняет патогенез лишнего веса и влияние психического состояния на возникновение симптоматики.
3. Терапевтический контракт: выяснение целей пациента и, в случае готовности пациента (см. пункт 1.), обсуждение проблемы лишнего веса в мировоззренческом аспекте.
Проработка основных патогенных личностных конфликтов проводится только при готовности пациента по его запросу. В беседе с психосоматическим пациентом психотерапевт нередко наталкивается на жесткое сопротивление попытке тщательно исследовать историю жизни и возникновения лишнего веса. Это объясняется несколькими причинами:
1. Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация лишнего веса. «Это чисто соматическая проблема» – такая установка комфортнее для пациента, а к тому же глубоко укоренена в общественном сознании и в сознании медиков: «Лишний вес имеет только физиологические причины».
2. Осознание психологической причины болезни заставляет принять ответственность за свои проблемы, а иногда несет стигматизацию.
3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как некую форму разрешения душевного конфликта, что с раннего детства замещает собой другие, в том числе вербальные, формы разрешения. Если в терапевтической группе психосоматические пациенты смешаны с невротиками, бросаются в глаза серьезные затруднения, возникающие у первых. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них слабо развита фантазия. Такие пациенты нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и почти не могут описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замещаются действиями: больные вскакивают, убегают, нападают, неспособны реалистично оценить ситуацию, они ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поступки других людей, чтобы оправдать свое поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических пациентов, их эмоциональной необразованности. Психосоматический пациент говорит и оперирует «телесными» формулировками, на языке психосоматических симптомов.
3.2. Психотерапия нервной анорексии
Для лечения анорексии предлагается большое множество различных терапевтических подходов (Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Maddocks, 1992; Vandereycken et al., 1987; Cash, 1997). Этот факт, как и противоречия между отдельными рекомендациями, отражает неуверенность в успехе и отсутствие специфического метода. Обычно рекомендуют проводить лечение в специальных центрах с хорошей профессиональной командой персонала, где применяется комбинация различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979). Психотерапевты ставят перед собой две задачи. В первую очередь они стремятся как можно быстрее откорректировать неправильное питание, угрожающее здоровью человека. А затем пытаются выявить те психологические и ситуационные факторы, которые привели к появлению таких проблем. Родственники и друзья также способны помочь человеку избавиться в процессе терапии (Sherman, Thompson, 1990).
Специалисты по поведенческой терапии, работая с нервной анорексией, перешли от оперантного кондиционирования к интегрированному воздействию. Этот подход включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором – лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто настороженная позиция пациентов. Фрейд считал, что амбулаторное лечение в данном случае недопустимо, поскольку «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что тот не в состоянии преодолеть фазу сопротивления». Терапия затруднена, в том числе из-за отсутствия сознания болезни у клиентов. Происходит «обмен ударами» с психотерапевтом, где клиенту легко добиться «победы» с помощью снижения веса (Ziolko, 1967). В стационаре следует больше внимания обращать не на самого пациента, а на трудности в его отношениях с другими пациентами, с персоналом и специалистами. Эти трудности усиливаются с течением времени, при этом все более яркое противоборство полярных импульсов производит впечатление капризности и зловредности. Раньше лечение почти всегда проходило в стационаре, в настоящее время чаще встречается амбулаторная терапия (Battle, Brownell, 1996; Treasure, et al., 1995).