Терапия пищевого поведения
Шрифт:
1. наблюдение/дистанцирование;
2. проработка конфликта (инвентаризация);
3. ситуативное ободрение;
4. вербализация;
5. расширение системы целей.
Дистанцирование от конфликта. Как уже говорилось, позитивная психотерапия сфокусирована на конфликте. Поэтому лечение начинается с тщательной проработки самого конфликта.
Если представить конфликт в виде картины, то пациента можно сравнить с человеком, настолько близко подошедшим к картине, что он отчетливо видит только ее детали, но не в состоянии рассмотреть целиком и поэтому не понимает ее смысла. На первом этапе лечения психотерапевт должен помочь пациенту как бы отстраниться от создавшейся конфликтной ситуации, рассмотреть ее со стороны и постараться составить о ней полное представление. При этом важно помнить о культуральных особенностях пациента, о его традициях и обычаях.
Проработка конфликта. Отстранившись от конфликта и увидев его как цельную картину, нужно тщательно проработать каждую его деталь. Не следует забывать о четырех основных сферах разрешения конфликта. Важно выяснить, какое влияние оказал конфликт на пациента, на его профессию, семью, межличностные отношения, социальный статус и т. п. Следует разобраться, какое влияние на формирование конфликта оказали взаимоотношения родителей, ближайшее окружение, внешняя среда, какую роль при этом сыграли личностные особенности пациента. Только после тщательного анализа конфликта следует переходить к следующему этапу лечения.
Ситуативное ободрение. В конфликте обычно участвуют не менее двух людей, и в каждом из них есть как отрицательные, так и положительные качества. Ситуативное ободрение – это прежде всего попытка переместить акцент с отрицательных качеств партнера (партнеров) по конфликту на положительные. А таковые обязательно присутствуют –
Вербализация. Этот этап подразумевает обсуждение конфликта. Следует говорить с пациентом о конфликте, а не о предполагаемых его последствиях. Беседа должна быть конфиденциальной и доверительной. Терапевту следует честно высказать свой взгляд на решение конфликта, а пациент сам решит – воспользоваться этим советом или нет.
Расширение жизненных целей. Пациент, погруженный в конфликтную ситуацию, вкладывает в нее всю энергию. Роль психотерапевта в этом случае заключается в том, чтобы оценить дисбаланс распределения жизненной энергии и попытаться вместе с пациентом перераспределить ее между четырьмя основными сферами разрешения конфликта. Кроме того, помимо конфликта, всегда существуют более важные цели, куда можно вложить часть этой энергии.
Любой партнер приносит с собой конфликты, сложности, проблемы и кризисы. Одновременно с этим он дает шанс дальнейшего развития личности и адекватного решения этих конфликтов. Конфронтация во многих сферах человеческих взаимоотношений может быть полезной: в отношениях родителей и детей, в отношениях с партнером и его родителями, в отношениях с окружающими. Поэтому важно увидеть в конфликте потенциальные возможности.
Поэтому недостаточно спрашивать лишь о причинах того или иного нарушения, страдания или испытания, важнее задать вопрос «для чего?», который ведет к реинтеграции, к единству и дальнейшему развитию.
Позитивная психотерапия может сочетаться с другими методами психотерапии или применяться самостоятельно. Чаще всего это кратковременная работа из 20–30 занятий длительностью примерно по 50 минут.
Девять тезисов позитивной психотерапии отражают рабочую философию данного подхода.
1. Позитивная психотерапия учитывает позитивные аспекты каждой болезни. На практике это выглядит следующим образом: терапевт спрашивает о том, какое значение имеет симптом для человека, выделяя при этом позитивные качества: «Какие позитивные аспекты имеет лишний вес? Какие преимущества обеспечивает лишний вес? Какие функции выполняет лишний вес? Что значит для меня тот факт, что у меня есть лишний вес?» и т. д.
2. Теория микротравм учитывает содержание конфликта и его динамику. Исходя из вопроса: «Что общего у всех людей (осознание общности и единства) и чем они различаются (осознание индивидуальности и единственности)?», позитивная психотерапия описывает содержание конфликта (актуальный и базовый аспекты). Зачастую нарушения и расстройства вызывают не глобальные потрясения, а постоянно повторяющиеся маленькие душевные раны, которые в конечном итоге формируют характер, подверженный конфликтам (капля камень точит).
3. Основой позитивной психотерапии является транскультурное мышление. Оно учитывает множество феноменов, обусловленных особенностями личности, его семьи и культуры, и предполагает единство в многообразии.
4. Концепции, мифы и притчи целенаправленно включаются в терапию. Притчи позволяют нейтрализовать внутреннее сопротивление и облегчают осуществление самопомощи, дополняющей психотерапевтические мероприятия.
5. Каждый человек неповторим. Лечение соответствует потребностям пациента.
6. Члены семьи и социальные факторы как определяющие условия включаются в терапевтический процесс.
7. Понятия позитивной психотерапии доступны каждому: терминологические барьеры устранены (равенство шансов в психотерапии).
8. Позитивная психотерапия предлагает базовую концепцию для работы с любыми болезнями и расстройствами; она определяет три отправные точки: профилактику, собственно лечение и реабилитацию.
9. Позитивная психотерапия предлагает концепцию, в рамках которой могут рационально сочетаться, дополняя друг друга, различные методы и направления терапии.
Техники Данный раздел написан по материалам книги «Психосоматика и позитивная психотерапия» (Пезешкиан, 1996)
Техника лечения, основанная на теории возникновения заболеваний
Ядром терапевтического вмешательства в позитивной психотерапии является пятиэтапная стратегия лечения. Точка ее терапевтического приложения – актуальные и базовые способности.
Позитивный процесс
Важно не упустить из внимания все возможности, которые несут в себе как расстройства, так и способности пациента. Так, например, стоит поставить себе вопросы: «Какие преимущества имеет лишний вес? Какие функции выполняет переедание? Что значит для меня тот факт, что я переедаю?»
Излишний вес можно интерпретировать позитивно:
Психосоматические симптомы: способность сказать языком органов о том, что в данный момент нет других возможностей справиться с конфликтом.
Нервная анорексия и булимия: способность обходиться малыми средствами; солидарность с голодающими во всем мире.
Ожирение: способность доставлять себе удовольствие и восполнять дефицит внимания при помощи еды; развитие таких ощущений, как вкус, эстетика блюд; широта взглядов в отношении продуктов питания.
Содержательный процесс
Зачастую переедание и излишний вес вызваны не великими драматическими событиями, а постоянными мелкими душевными травмами, которые в конце концов формируют характер, особо восприимчивый к конфликтам.
Следующие вопросы облегчают доступ к актуальному конфликту:
1. Как вы реагируете, если партнер опаздывает на встречу с вами, если он не делает того, что вы считаете правильным и важным?
2. Что вы делаете, если кто-нибудь из окружающих на вас клевещет?
3. Как вы поступаете, если кто-то распространяет вокруг себя невыносимый запах или если вы вынуждены вести длительную беседу с человеком, у которого очень неприятно пахнет изо рта?
4. Что вы чувствуете, если к вам отнеслись несправедливо или когда вам предпочитают другого?
5. Что вы чувствуете, когда замечаете, что вас обманывают или когда партнер вам изменяет?
6. Что вы ощущаете, когда вам предстоит экзамен?
Если не просто прочесть эти вопросы, а прислушаться к тем ощущениям и мыслям, которые они вызывают, можно заметить, что они вызывают сильные эмоции.
Данный подход выявляет готовность к конфликту. Он позволяет оценить ценности, которые управляют поведением человека (скажем, такие ценности, как откровенность или вежливость, которые тут могут вступать в конфликт).
Прояснение целей
Прояснение целей сопутствует изменению установок и поведения, оно помогает преодолеть невротические навязчивости и способствует более адекватному решению конфликтов, облегчает доступ к ресурсам самопомощи и позволяет разорвать порочный круг психосоматических нарушений.Техника «Пять этапов позитивной психотерапии»
Пятиэтапная позитивная психотерапия является терапевтической стратегией, хотя эти же пять этапов присутствуют в любых межличностных отношениях. В них реализуется способность слушать (наблюдение и восприятие), ставить целенаправленные вопросы (инвентаризация), соглашаться с услышанным или воспринятым невербально (ситуативное ободрение), целенаправленно ставить проблему (вербализация) и, наконец, сохраняя отношения, направить внимание на другие цели (расширение системы целей).
Уже первое интервью включает в себя два этапа дифференциально-аналитического процесса: наблюдение-дистанцирование и инвентаризацию. Однако эти этапы прежде всего касаются терапевта: они обеспечивают ему верную перспективу для рассмотрения конфликтной ситуации пациента. Процесс, в который включается терапевт, затем захватывает и пациента. Он учится при помощи наблюдения-дистанцирования узнавать конкретные свойства своего конфликта, а в дальнейшем, на этапе инвентаризации, получать доступ к относительно свободным от конфликта сторонам личности. Это формирует терапевтические отношения, в которых в качестве равноправных партнеров психотерапии участвуют терапевт, пациент и окружающий мир.
Этап 1: наблюдение и дистанцирование
Терапевтические акценты: развитие способности слушать и воспринимать. Члены семьи пациента – участники конфликта, – как правило, неспособны взглянуть со стороны на свои сложности. Это способствует развитию невротических и психосоматических расстройств. Участники конфликта ведут себя подобно человеку, который стоит перед картиной, почти уткнувшись в нее носом: он видит лишь маленькую часть, зато видит очень четко. Он не замечает содержательного контекста и цветового фона этой части; он потерял из виду картину как целое и неспособен понять ее смысл.
Симптоматика, факторы, способствующие проявлению симптомов, и их первое возникновение. Терапевт устанавливает отношения с пациентом, а иногда – и с его семьей. Он назначает им время, наблюдает за ними во время встречи и выслушивает их. Кроме того, он структурирует полученную информацию и выясняет собственные чувства, которые у него вызывает пациент и его семья. Терапевт стремится использовать все доступные источники информации об актуальных симптомах, их истории и сопутствующем поведении.
Позитивное толкование. Исследуя симптоматику, терапевт дает (сначала для себя) общую позитивную интерпретацию расстройства: какое значение имеет лишний вес для пациента и его семьи. Этот процесс помогает терапевту освободиться от рамок своего восприятия и моделей мышления; вместе с тем это позволяет избежать повторения невротической концепции пациента. В нужный момент терапевт сообщает свои выводы пациенту и его семье. В дальнейшем он дает то истолкование, которое обеспечивает эффективное изменение точки зрения. Терапевт не должен выделять позитивную трактовку симптоматики из ее контекста, иначе она может показаться циничной насмешкой.
Позитивная формулировка меняет ситуацию и нарушает стабильность семьи. Одновременно происходит нечто большее: семья учится преодолевать свои конфликты иными способами, отказываясь от фиксации на патологии. Это первый шаг к самопомощи. На практике это выглядит следующим образом: терапевт спрашивает о значении симптома для человека и его социальной группы, выделяя при этом позитивную сторону вопроса: «Какие преимущества дает лишний вес? Какие функции выполняет переедание? Что значит для вас тот факт, что у вас есть лишний вес?» и т. д. Таким образом, здесь существуют два аспекта: новая интерпретация симптома и обращение к способностям пациента.
Транскультурный подход. Терапевт спрашивает о том, как переедание или излишний вес воспринимается и оценивается в различных культурных традициях, как другие люди той же культуры, что и пациент и его семья, преодолевают эти состояния и какое особое значение имеют для них эти конфликты. Это говорит об определенной функция лишнего веса, который вносит существенный вклад в отношения между членами семьи и важен для семейной динамики. При этом психологический, психосоматический или соматический характер нарушений пищевого поведения и излишнего веса имеет второстепенное значение.
Притчи и народная мудрость. Богатый арсенал для мобилизации ресурсов пациента представляют собой притчи и народная мудрость, которые терапевт может предлагать в качестве альтернативных концепций, покидая традиционные стандарты коммуникации специалиста с пациентом.
Размышления о притчах запускают процессы, которые осуществляют функции этих историй: функцию зеркала, функцию модели, медиаторную функцию и депонирование, истории являются носителями традиций, посредниками между культурами, они способствуют регрессии, содержат альтернативные концепции, заставляют изменить привычную точку зрения. Притчи применяются в позитивной терапии целенаправленно, в рамках пятиэтапного лечения.
В начале работы, в течение от 1 до 4 недель, следует расставить акценты отношений и сфокусировать внимание на позитивной интерпретации симптома. Этому помогают следующие задания, которые можно предложить пациенту:
Наблюдение: Понаблюдайте за поведением своего партнера. Запишите, на что вы сердитесь и чему вы радуетесь. Опишите эти ситуации точнее.
Вспомогательные вопросы:
• По отношению к кому и когда вы ощущаете раздражение и подавленность?
• Когда вы радуетесь и ощущаете себя счастливым?
• Что вам нравится в партнере, что нет?
• Что привлекло вас друг в друге и что еще держит вас вместе?
Генерализованное неприятное ощущение сводится в один постижимый гештальт, который позволяет увидеть новые аспекты и включить в поле семейных взаимоотношений процесс переобучения.
Записи выполняют при этом вентильную функцию для пациента: он занимается своим конфликтом, но при этом не усиливает внешнюю конфронтацию.
Отказаться от критики: Наблюдая за своим партнером, не критикуйте его. Вместо критики наблюдайте за партнером, который невнимателен, педантичен, невежлив и т. д. Наблюдение со стороны и отказ от критики позволяют осознать конфликт. С первого момента партнер будет восприниматься с другой точки зрения. Стадия наблюдения и дистанцирования заставляет пациента уделять время партнеру и учиться принимать его таким, каков он есть.
Решать проблемы вместе с партнером: Проблемы – это личное дело. Не обсуждайте их с посторонними. Вместо того чтобы говорить о страхах, агрессии и депрессии, обратите внимание на те обстоятельства, при которых они возникают. Еще важнее заметить те обстоятельства, в которых проблемы не появляются.
Ценности в конфликтах. Очертите свои конфликты с позиций ценностей, которые вы защищаете. А затем подумайте об альтернативных ценностях, которые он должен отражать, и о соответствующем альтернативном поведении. Процесс перемены поведения обычно труден, потому что кругозор участников конфликта крайне сужен. Их реакции на конфликты как будто бы предопределены судьбой. Но необходимо предложить пациенту самостоятельно выработать альтернативные установки и образ действий. Пациент коротко представляет реальную конфликтную ситуацию. Он говорит о задействованных в ней ценностях и концепциях. А затем описывает альтернативную концепцию, которая кажется ему подходящей.
Переносить беспокойство: Многие люди боятся посмотреть в глаза своим проблемам и конфликтам. Поэтому они ощущают себя неуверенно и страдают, когда не могут этого избежать. Однако позитивная терапия предполагает именно такую конфронтацию. Это похоже на ощущения у зубного врача, когда он сверлит пораженный кариесом зуб и боль кажется невыносимой. Но затем врач ставит пломбу и закрывает образовавшееся дупло. Боли прекращаются. В аналогичной ситуации находится семья, пришедшая на семейную терапию. Ее члены страдают. Вмешательство терапевта сначала не устраняет неприятности, а наоборот, временно усиливает тревогу. Но это не следствие терапевтической ошибки, но важный шаг в лечении и лучшее доказательство того, что затронута важнейшая болевая точка.
Этап 2: инвентаризация
Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно ставить вопросы. Пациенту кратко рассказывают о четырех формах переработки конфликтов, а затем ему задают вопросы: «Что произошло с вами, вашей семьей и вашим окружением за последние пять лет? Как вы разрешали проблемы?» При этом терапевт принимает во внимание время возникновения симптомов или их усиления. Кроме того, пациенту рассказывают о значении микротравм в развитии проблем.
Механизмы реакции на конфликты. Какое влияние проблемы излишнего веса оказывают на общее благополучие, профессиональную деятельность партнера, на семью и другие межличностные отношения, как они меняют планы на будущее? Какое значение имеют тело и здоровье, профессия и работа, социальные контакты, общественные события для пациента и его семьи?
Модели для подражания. Терапевт с пациентом совершают «путешествие в прошлое», исследуя корни конфликтов: отношения с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими значимыми лицами в детстве; идеал родителей, брак родителей, контакты с внешним миром, «жизненную философию» родителей, семейные девизы, обычаи.
Актуальные способности. Какие конфликты оказывают постоянное травматическое воздействие? Какое влияние это оказывает на психодинамический, семейный и социальный аспекты?
Задача терапевта – прояснить содержание конфликта и его динамику во всех трех аспектах. Например, если пациентка страдает анорексией (сфера «тело/ощущения»), терапевт при помощи позитивной интерпретации (например, «способность разделить тяготы голодающих в мире»), транскультурного сравнения, поговорок и притч исследует актуальные способности, которые содержательно связаны с симптомом (например, неверность партнера), как пациентка на это реагирует (механизмы реакции на конфликты) и когда она обучилась так реагировать (модели подражания). Стоит оценить результаты с точки зрения пациентки, но одновременно исследовать и точку зрения партнера. Что, например, означает лишний вес жены для партнера, какое влияние оказывает на его профессиональную деятельность, контакты и перспективы на будущее? Какое значение имеет «верность» или «неверность» для партнера и какие стереотипы наблюдаются у него? На этой основе терапевт анализирует конфликт, учитывая партнерские отношения, независимо от того, присутствует второй участник конфликта или нет.
Сферы переработки конфликтов. Напишите, в каких сферах у вас возникают проблемы? Как ваш партнер преодолевает свои проблемы?
Четыре модели для подражания. Кто был вашим кумиром? Какие отношения были у родителей к вам? Между собой? Как ваши родители относились к другим людям и социальным группам? Как они относились к вопросам религии и мировоззрения? Что вы можете сказать о четырех моделях подражания вашего партнера?
Актуальные способности. Пациенту предлагают заполнить опросник (см. ниже), где он оценивает качества как самого себя, так и участника (или участников) конфликта. В качестве пояснения он должен привести описания соответствующей ситуации. На основании этого списка актуальных способностей можно установить, в каких поведенческих сферах пациент и его партнер обладают позитивными, а в каких негативными качествами.
Пояснение к опроснику: «Случаются ли у вас конфликты в сфере пунктуальности (аккуратности и т. д.)? Кто из вас – вы или партнер – придает больше значения пунктуальности (аккуратности и т. д.)?». Тут возможны различные модификации в зависимости от конкретной проблемы.