Тринадцать вещей, в которых нет ни малейшего смысла

Брукс Майкл

Это знание, как нередко случается в науке, существовало прежде, но затерялось в веках. С действием плацебо определенно были знакомы античные греки. Платон в 380 году до нашей эры сочинил диалог «Хармид»; там фракийский врач, наученный мудрым царем Залмоксидом, говорит Сократу: «Как не следует пытаться лечить глаза отдельно от головы и голову — отдельно от тела, так не следует и лечить тело, не леча душу». Залмоксид же утверждал, что «у эллинских врачей именно тогда бывают неудачи при лечении многих болезней, когда они не признают необходимости заботиться о целом, а между тем если целое в плохом состоянии, то и часть не может быть в порядке».

«Потому-то и надо прежде всего и преимущественно лечить душу, если хочешь,

чтобы и голова и все остальное тело хорошо себя чувствовали. Лечить же душу, дорогой мой, должно известными заклинаниями, последние же представляют собой не что иное, как верные речи: от этих речей в душе укореняется рассудительность, а ее укоренение и присутствие облегчают внедрение здоровья и в области головы, и в области всего тела» [20] .

Платон был прав: слово имеет большую силу. Если врач с уверенным видом описывает свои действия и предсказывает результат — «произносит заклинание», как говорит французский психиатр Патрик Лемуан, — то его слова и впрямь могут сотворить чудо.

20

Перевод С. Я. Шейнман-Топштейн. В кн.: Платон. Диалоги. М.: «Мысль», 1986.

Вот пример «заклинаний» из собственного врачебного опыта Лемуана: я вам выпишу английскую соль, и она отлично успокоит ваши нервы. Английская соль, она же сернокислая магнезия, используется в основном как слабительное и желчегонное средство, а в списках патентованных транквилизаторов вовсе не значится; в этом смысле она годна разве что от похмелья, да и тут помогает лишь косвенно. Однако общая нехватка магния в организме может вызывать симптомы невротического характера, и у европейских клиницистов слабительная соль нередко служит, по словам Лемуана, «прививкой от невроза». Пациенты же не просто довольны, но действительно идут на поправку, и, если курс лечения прервать, состояние ухудшится вновь. Без малого 250 лет существует доказательная медицина — а колдовство все еще остается в силе.

В 1954 году в одной из публикаций английского медицинского журнала «Ланцет» утверждалось, что плацебо может приносить пользу лишь «отдельным пациентам, невежественным либо неадекватным». Сегодня такое прозвучало бы, можно сказать, комично. По данным Энн Хелм из Орегонского университета здравоохранения и естественных наук, от 35 до 45 процентов врачебных предписаний включали плацебо. Эта оценка относится к 1985 году, а в 2003-м результаты опроса около восьмисот датских врачей, опубликованные в английском медицинском журнале «Обследование и медицинские профессии» («Evaluation and the Health Professions»), показали, что почти половина из них применяли плацебо до десяти или более раз в год. Аналогичный обзор клинической медицины в Израиле, помещенный в следующем году в «Британском медицинском журнале», установил, что шестеро из каждых десяти тамошних медиков выписывали пациентам плацебо; более половины — каждый месяц или чаще. Среди израильских врачей, пользовавшихся этим методом, 94 процента высоко оценили его действенность.

Плацебо почти не встречаются в «химически чистом» виде. Ведь не станет же доктор посылать пациента в аптеку за сахаром и солью; да тот может и сам разгадать уловку, если привычен разбираться в лечении. Нет, обычно врачи выписывают рецепты, в которых есть хотя бы малая толика настоящих лекарственных средств — но совсем не обязательно от вашего конкретного недуга.

Хитрость банальная, но она подрывает корпоративную солидарность медиков. Некоторые врачи считают подобную практику неэтичной и даже опасной. Мало того что она вводит в заблуждение страдающих людей, так еще понуждает к сообщничеству специалистов из смежной отрасли. В конце концов, что делает больной с полученным

рецептом? Относит в аптеку. А там провизору воленс-ноленс приходится поддержать игру. В одной статье в «Журнале Американской фармацевтической ассоциации» даже был расписан ее типовой сценарий. Опознав в рецепте плацебо, провизор вручает готовое лекарство со словами: «При таких недомоганиях мы обычно даем более сильные дозировки, но доктор считает, что в вашем случае лучше всего подействует эта». Сверх того он может предупредить пациента о возможности побочных эффектов. Либо вовсе уклониться от комментариев.

Если вас задевает подобное лицемерие, успокойтесь: никаким мошенничеством здесь не пахнет. Врач с фармацевтом просто делают все возможное ради вашего здоровья. Вы доверились их опыту, иначе не пошли бы к ним лечиться. А опыт этот учит, что плацебо поможет наверняка — хотя никто не знает в точности как и почему. Вера в доктора может стать наилучшим лекарством. Такова природа плацебо, что для исцеления с его помощью необходим маленький обман. Считать ли его аморальным? Вот тут единого мнения нет.

Этические проблемы плацебо обсуждаются давно и безрезультатно; в то же время все научные исследования этого эффекта появились в последние десятилетия. Самый общий вывод состоит в том, что действие плацебо каким-то образом связано с биохимией организма. Стандартная модель подобных тестов требует изначальных страданий пациента (первый опыт касался удаления коренных зубов). Однако столь экстремальные условия не обязательны. Единственно непреложное средь них — тот самый маленький обман.

Вот более типичный пример: послеоперационный больной принимает, допустим, морфиновые капли. Когда уже выработалась устойчивая анальгезирующая реакция, препарат можно, постепенно разбавляя, полностью подменить нейтральным раствором. Пациент не знает, что теперь его лекарство — просто подсоленная водица, и под воздействием плацебо все так же бодро отчитывается: дескать, оно отлично снимает боль. Что довольно странно само по себе, но все же не настолько, как результат следующей по порядку подмены. Врач, не говоря ни слова, добавляет в солевой раствор другой препарат — налоксон, подавляющий действие опиатов. И вот, хоть в организме не осталось уже и следа морфина, депрессант делает свое дело как ни в чем не бывало; испытуемый в недоумении жалуется: помогите, доктор, опять болит!

Единственно правдоподобное объяснение состоит в том, что препарат, блокирующий химические реакции анальгетика, точно таким же образом подействовал на «усладительное» плацебо. Значит, не все совершалось исключительно в фантазиях пациента: подсоленная водица сыграла некую реальную роль в его биохимии. Или же эти фантазии сыграли роль в физиологических процессах.

По итогам первых экспериментов в стоматологической хирургии, организованных по схожей схеме, эффект плацебо был приписан секреции эндорфинов — природных аналогов морфина из той же опиатной группы, вырабатываемых самим организмом. Их выброс в кровь, как предполагалось, нарастал от ожидания пациента, что боль вот-вот отпустит. Потому причину ее возвращения сочли простой и понятной: что те опиаты, что другие налоксон нейтрализует одинаково. А на самом деле все гораздо сложней…

То, что поначалу казалось игрой воображения, заявило о себе как реальный, многообразный и устойчивый феномен биохимического характера. Эффект плацебо, образно говоря, «идет со всеми остановками»: предчувствие облегчения способно стимулировать действие любых болеутоляющих средств. Можно вместо морфина взять, скажем, кеторолак или суматриптан, у которых совершенно иные химические формулы, соответственно другая «сеть партнерских связей» во внутренней секреции, а потом их замещать инертным раствором. Тогда придется заодно сменить блокатор: налоксон в отсутствие реальной цели — опиатных соединений — не сработает и по ложной.