Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Это сравнительно частое заболевание, встречающееся у лиц мужского пола в детском и пожилом возрасте. Камни или мигрируют в мочевой пузырь из почки, или образуются в нем самом. Образованию камней в мочевом пузыре или задержке и росту в нем камней, спустившихся из почки, способствуют факторы, вызывающие затруднение оттока мочи. К ним относятся аденома и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, травма и инородные тела мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. У детей к возникновению камня мочевого пузыря нередко ведут фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапан мочеиспускательного

канала.

Нередко причиной развития камня мочевого пузыря у детей являются инородные тела пузыря, его дивертикул и т. д. Камни мочевого пузыря имеют различную форму, размеры и массу, бывают одиночными и множественными. Химический состав, консистенция и цвет такие же, как у камней почек.

Симптоматика и клиническое течение. Боли в мочевом пузыре в состоянии покоя выражены слабо, однако при мочеиспускании и движении они усиливаются. Боли ирради-ируют в головку полового члена, промежность, яичко. Мочеиспускание учащается при движении, ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью. Присоединение инфекции приводит к развитию цистита, что вызывает резкую дизурию. Во время мочеиспускания нередко наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи, которая восстанавливается при перемене положения тела. Может отмечаться и полное нарушение оттока мочи в результате вклинивания камня в уретру. Некоторые больные могут мочиться только в лежачем положении. Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого пузыря, что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинктера. При императивных позывах больные жалуются на недержание мочи. Гематурия или эритроцитурия возникает в результате травмы слизистой оболочки мочевого пузыря и воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пузыря иногда приводит к терминальной гематурии. Повреждение камнем расширенных венозных сосудов в области шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы вызывает профузную тотальную гематурию. При сопутствующем цистите в моче, помимо эритроцитов, обнаруживают большое количество лейкоцитов. Цистит при наличии камня в мочевом пузыре может осложниться пиелонефритом.

Диагноз. Диагностика камней мочевого пузыря не вызывает особых трудностей. Основными ее методами являются цистоскопия и рентгенологическое исследование. При введении цистоскопа в мочевой пузырь часто возникает ощущение трения металла о камень. Цистоскопия позволяет определить вместимость мочевого пузыря, состояние ее слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид. Произвести цистоскопию у больного с малой вместимостью мочевого пузыря вследствие резко выраженного цистита или при стриктуре мочеиспускательного канала невозможно. В этих случаях ведущим методом диагностики камней мочевого пузыря становится рентгенологическое исследование. На обзорной рентгенограмме (рис. 111) четко видны тени конкрементов, расположенных в малом тазу, н проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позволяет выявить количество камней и их размеры. При рентгенонегативных камнях рекомендуется пневмоцистогра-фия или цистография со слабым раствором рентгеноконтрастного вещества.

Дифференциальная диагностика. Клиническая

РИС III. Кнмни

картина при камнях мочевого пузыря похожа на симптоматику цистита, аденомы предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного капала. Однако важными дифференциально-диагностическими признаками камня мочевого пузыря являются прерывистая струя мочи, симптом «закладывания» ее, усиление гематурии, дизурии и болей в области мочевого пузыря при движении.

Окончательную ясность в диагноз вносят рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Лечение. Существуют два основных метода лечения больных с камнями мочевого пузыря: камнедробление (литотрипсия) и камнесечение (литотомия). К а м недробление — метод выбора, его выполняют специальными инструментами — литотрип-тором или цистоскопом-ли тотриптором. Камнедробление производят после инъекции больному 1 мл 1 % морфина или 2 % ом-нопона либо под неглубоким наркозом. Больной лежит на спине в положении для цистоскопии. Мочевой пузырь наполнен 250 мл стерильного раствора фурацилина. Камнедробитель вводят в мочевой пузырь в сомкнутом виде. Раздвигание его браншей производят соответственно размеру камня, который под действием силы тяжести скатывается в углубление литотриптора. Рычаг винта опускают книзу, камень фиксируют и производят его дробление

т

(рис. 112). После камнедробления мочевой пузырь отмывают, эвакуируя осколки камней и оставляют постоянный катетер.

В СССР создан аппарат «Урат-1» для электрогидравлического дробления камней. Импульсивный генератор аппарата в жидкой среде мочевого пузыря создает электрические разряды, которые приводят к разрушению камней.

Противопоказаниями к камнедроблению являются стриктуры мочеиспускательного канала, острый цистит, парацистит, мала» вместимость мочевого пузыря, фиксированные камни, аденома предстательной железы. Если состояние больного позволяет, то при аденоме предстательной железы целесообразно совместить цистолитотомию с аденомэктомией.

В тех случаях, когда камнедробление противопоказано, а также у детей раннего возраста производят камнесечение — высокое надлобковое сечение мочевого пузыря.

Моченой пузырь наполняют кислородом. Ко средней линии жинота от лобка к пупку рассекают на протяжении 10—12 см кожу, подкожную клетчатку, апоневроз косых мышц. Прямые мышцы живота тупо разводят и вскрывают ПОДПуэырную клетчатку. Отоднигают кверху переходную складку брюшины. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают дне держалки и между ними поперечно вскрывают стенку моченого пузыря.

Инструментом извлекают камни из моченого пузыря (рис. ИЗ, А, Б). Рану моченого пузыря чашинают келтутовыми узловыми швами и дна ряда. При необходимости обеспечить отток из мочевого пузыри в нем оставляют резиновую дренажную трубку или катетер (рис. 113, В), а рану моченого пузыря и передней брюшной стенки послойно зашивают выше и ниже трубки.

В послеоперационном периоде характер ведения больного зависит от топ>, зашивают моченой пузырь наглухо или оставляют надлобковый мочену-шрпый свищ (эпицистостомия).

333

1 Рис 113. Этапы цистолитото

мии. Объяснение в текст*

Глухой шов после высокого сечения мочевого пузыря применяют сравнительно редко, только при отсутствии препятствий к оттоку мочи естественным путем. В этих случаях обычна оставляют постоянный уретральный катетер, при наличии крояи или гноя п моче необходимо частое промывание катетера небольшими порциями стерильного фурацилина и тщательное наблюдение за оттоком ПО нему мочи. Если Про ХОДИМОСТЬ постоянного катетера не удается восстановить Промыванием, то его следует сменить.

При высоком сечении моченого пузыря с установлением надлобкового моче-пузырного дренажа пузырь промывают по дренажной трубке дезинфицирующими растворами.

Дли уменьшения нозможн чатке и обеспечения хорошего препараты различного устройс

При хорошем заживлении

7 9-го дня после операции, постепенно уменьшают. Мри благоприятно!