Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики в сочетании с химиопрепаратами. Лечение направлено на уменьшение белкового катаболизма и гиперазотемии, нормализацию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состоянии и борьбу с анемией.

Внутривенно вводят 5— 20 % растворы глюкозы (500— 1000 мл), 0,9 % раствор натрии хлорида (500 мл), 4,5 % раствор натрии гидрокарбоната (100— 200 мл), 10% раствор кальция хлорида (5- 10 мл). Вместе с глюкозой вводят инсулин из расчета I ЕД на 4 г глюкозы, 5 % раствор кислоты аскорбиновой (3—5 мл) и другие витамины. У детей расчет необходимого количества жидкости производит исходя ид массы тела. При анемии проводят гемотрансфузию. Иногда у больных с двусторонними камнями почек или с камнем единственной почки послеоперационный период осложняется обострением хронической

почечной недостаточности, что требует включения в комплекс лечения гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка». Целлофаноно-марлевые тампоны из раны удаляют через 24—48 ч. Оставленную около ушитого разреза лоханки «страховую» дренажную трубку извлекают на 6—8-й день после операции, если просачивание по ней мочи прекратилось или его вовсе не было. Дренажную трубку из почки удаляют при благоприятном послеоперационном течении через 2—3 пед. Перед извлечением нефропиелостомического (пиелостомического) дренажа производят антеградную пиелографию для определения проходимости мочеточника.

Лечение больных с камнями в мочеточнике может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение показано при наличии камней в мочеточнике, не вызывающих сильных болей, существенно не нару-

319

шающих отток мочи, не приводящих к гидроурете-ронефрозу и имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению.

Рис. 1(12. Нефролит'

В 75—80 % случаен камни из мочеточника после консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокращений. Рекомендуют водные нагрузки, активный режим, прием внутрь спазмолитических средств, при почечной колике — вышеописанные мероприятия.

Для инструментального лечения — удаления

камней из мочеточника предложено много инструментов - экстракторов, из которых наиболее популярны петля Цейса и корзинка Дормиа.

Петля Цейса — это мочеточниковый катетер, в просвете которого пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2—3 см от конца катетера. При натяжении нити копчик катетера сгибается и образует петлю. Инструментальные методы низведения камней из мочеточника у детей производят при их небольших размерах — 0,5—0,6 см в диаметре, чаще всего в возрасте старше 7 лет.

Экстрактор Дормиа — мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется металлический стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера расправляется, а при обратном введении — сжимается.

Рекомендуется низводить камни небольших размеров, расположенные в тазовом отделе мочеточника.

Пород манипуляцией производят обзорный снимок л/ih определения локализации камня. В моченой пузырь после введения больному Спазмолитические средств вводят катетеризационный цистоскоп. Экстрактор проводят выше камня, захватывают его и осторожно низводят (рис. 103). Рекомендуется низводить камень медленно, гак как » противном случао можно перфорировать или даже оторвать мочеточник. Если камень трудно поддается извлечению, экстрактор оставляют и мочеточнике на 3—4 дня, подпешиная к нему небольшой груз (не более 200 г). Экстрактор может оторваться и остаться в мочеточнике, что требует оперативного его удалении.

Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника

или в уретероцеле, может быть удален путем эндовези калькою рассечения или апектроипцизии мочеточника. Если камень выступа-

320

ет, из устья, его извлекают щипцами оперативного цистоскопа.

Рис. 103,

Экстракция

А — проведение ?

:е; Б —

При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на его самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков чакупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита, показана уретеролитото-м и я. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия (самостоятельное отхождение камня из мочеточника) затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеро-нефроз. При ок к л копирующих камнях в мочеточнике единственной почки или обоих мочеточников необходима срочная операция, так как прекращение оттока мочи быстро ведет к развитию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней в обоих мочеточниках при удовлетворительном состоянии больного может быть произведена с обеих сторон одномоментно. У тяжелобольных при длительной атаке

пиелонефрита целесообразнее произвести не уретеролитотомию, а нефро- или пиелостомию. При апостематозном пиелонефрите необходимо выполнить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика улучшает состояние почки и способствует более быстрому стиханию воспалительного процесса. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, если камень не отходит самостоятельно, производят уретеролитотомию. Непосредственно перед каждой операцией рекомендуется произвести контрольный обзорный снимок для уточнения месторасположения конкремента.

Доступы к мочеточнику деляг на три группы: внебрюшинные, чрезбрю-щинные, комбинированные. Для извлечения камня мл верхнего отдела мочеточника пользуются доступом по Федорову (косопоперечная люмботомия), среднего — косым пара ректальным разрезом, нижнего подвздошным разрезом по Пирогову. Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте нахождения камня, выше и ниже которого на мочеточник накладывают два привизор-ных шва и между ними продольно рассекают его стенку (рис. 104). После извлечения камня из мочеточника проверяют его проходимость кверху и книзу мочеточ ни копим катетером и на края разреза накладывают узловые кетгутовые швы. К месту разреза подводят резиновую трубку и целлофан оно-марлевый тампон, рану послойно зашивают.

Послеоперационное веден е больного сходно с таковым после пиелолитотомии. Основной особенностью послеоперационного периода является дренирование раны (целлофапоно-марленым тампоном в течение 2 сут, резиновой трубкой — 6—8 сут).

Дальнейшее развитие современных неоперативных методов удаления конкрементов из м о-

Рис. 104. Уретеролитотомии.

ч е в ы х путей открыли новые возможности в лечении больных мочекаменной болезнью. Стало возможным избавлять больных от конкрементов в ночках и мочевых путях без оперативного вмешательства.

Создание эндоскопического инструментария с использованием с вето проводящего волокна позволило значительно расширить возможности эндоскопического метода лечения. В зависимости от пути введения инструмента и мочевые пути существует два вида эндоскопического лечения больных мочекаменной болезнью:

После чрескожной пункции почки и дилатации образовав

шегося свищевого хода (рис. 105) эндоскоп (нефроскоп) вводят

в почку и, если есть необходимость, то дальше по мочеточнику

антеградио (по ходу мочи).

Эндоскоп (уретропиелоскоп) вводится в мочеточник со сто

роны мочевого пузыря после бужирования устья мочеточника рет

роградно (рис. 106).

При обеих методиках используются как жесткие, так и гибкие эндоскопы.

Чрескожный пупкциоиный метод используется для удаления конкрементов больших размеров, локализующихся в почке, верхней трети мочеточника, при коралловидных камнях, и в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходимо выполнить эндоскопическую коррекцию лоханочно-мочеточпикового сегмента или оставить нефростомический дренаж.