Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Позывы на мочеиспускание становятся почти беспрерывными, когда камень находите и в интрамуральпом отделе мочеточника, что вызвано раздражением интерорецепторов стенки мочевого пузыря.

При осмотре больного с односторонним нефроуретеролитиа-зом может быть отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц поясничной области с противоположной стороны. Прощупать пораженную почку при нефролитиазе удается редко, но болезненность при пальпации области почки

и симптом Пастернацкого отмечаются часто. Для камня мочеточника характерна болезненность в зонах его проекции — в

подвздошной или паховой области. В редких случаях можно прощупать большой камень околопузырного отдела мочеточника у женщин через переднюю стенку влагалища.

Осложнения. Наиболее частым осложнением нефроуре-теролитиаза является воспалительный процесс в почке, который может протекать в острой или хронической форме. Благоприятные условия для развития этого осложнения при почечнокаменной болезни создаются вследствие нарушения оттока мочи камнями почки и особенно мочеточника, повышения внутрилоханочного и внутричашечкового давления, лоханочно-почечных рефлюксов и расстройств почечной гемодинамики (см. главу VI).

Острый пиелонефрит встречается примерно у половины больных нефроуретеролитиазом. Клиническая картина его соответствует острому вторичному пиелонефриту. Если окклюзия мочевых путей камнем не ликвидирована и антибактериальная терапия в этих условиях неэффективна, то серозный острый пиелонефрит переходит в гнойный, а затем ы гнойничковый (апостематозный) или в карбункул почки. Обширный апостема-тозный пиелонефрит или множественные карбункулы почки могут привести к полной гибели паренхим!»! почки и к необходимости ее удаления. Таким образом, первостепенное значение для благоприятного исхода оргапосохраняющего лечения имеет своевременное восстановление оттока мочи из почки тем или иным способом.

Хронический калькулезный пиелонефрит представляет собой типичный пример хронического вторичного пиелонефрита (см. главу VI). Если камень, нарушающий уроди-намику, своевременно не удален из почки, то антибактериальная терапия не в состоянии ликвидировать инфекцию и приостановить прогрессирование воспалительного процесса в почечной паренхиме. Постепенно развивается сморщивание почки (нефро-склероз), снижается ее функция.

Результатом хронического калькулезного пиелонефрита может быть также калькулезный пионефроз — гнойное расплавление паренхимы почки, превращение ее в мешок, содержащий камни, гной, продукты тканевого распада и служащий источником резкой интоксикации организма. Функция почки при пионефрозе практически полностью и необратимо потеряна, в связи с чем единственно возможный способ лечения — нефрэктомия. При камнях, окклюзирующих лоханочно-мочеточниковый сегмент или мочеточник, как осложнение часто развивается калькулезный гидронефроз — типичный пример вторичного гидронефроза (см. главу X).

И хронический пиелонефрит, и пионефроз, и гидронефроз на почве нефроуретеролитиаза в свою очередь могут повлечь за собой еще одно осложнение — нефрогенную артериальную гипертензию (см. главу XII).

II* 307

Наиболее грозным осложнением нефроуретеролитиаза является острая и хроническая почечная недостаточность. Она развивается при поражении обеих почек или единственной почки (врожденной либо оставшейся после нефрэктомии).

Острая почечная недостаточность развивается вследствие внезапно возникшей закупорки камнем обоих мочеточников или мочеточника единственной почки. Первыми признаками этого осложнения являются острые боли в области обеих почек или единственной почки, анурия или резко выраженная оли-гурия, затем появляются сухость во рту, тошнота и рвота, понос и прочие симптомы острой почечной недостаточности (см. главу XIV). Если своевременно не предпринято надлежащее лечение (удаление камней, дренирование почки), состояние больного неуклонно ухудшается, развивается симптомокомплекс уремии (спутанное сознание, кожный зуд, неукротимая рвота, гастро-энтероколит, полисерозит и т. п.) и наступает летальный исход.

Хроническая почечная недостаточность на почве нефроуретеролитиаза развивается при частичном и постепенно наступающем нарушении оттока мочи из обеих почек или из единственной почки, что наиболее часто наблюдается при коралловидных или множественных камнях почек. Вызываемое камнями нарушение уродииамики приводит к прогрессиро-ванию хронического пиелонефрита, сморщиванию почечной паренхимы, постепенному, но неуклонному снижению ее функции. Это в свою очередь обусловливает характерные для хронической почечной недостаточности изменения гомеостаза: гиперазотемию, нарушения электролитного баланса и кислотно-основного состояния (см. главу XV). Единственно возможным средством предотвращения развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности при нефроуретеролитиазе является своевременное органосохраняющее оперативное лечение.

Д и а г II о з. Диагностика нефроуретеролитиаза основывается прежде всего на жалобах больного. Из них наибольшее значение имеют приступы почечной колики, особенно повторные, с тупыми болями в поясничной области в периоды между приступами, отхождение камней, гематурия, особенно возникающая после физической нагрузки. Кровь в моче после почечной колики является патогномоничным симптомом нефролитиаза. У детей, особенно младшего возраста, не представляется возможным получить объективные анамнестические сведения. Последние врач узнает от их родителей. К сожалению, эти сведения нередко носят субъективный характер и не всегда бывают четкими. А возникающие боли у ребенка чаще всего трактуются как боли, локализующиеся в животе. Иногда родители указывают на факт выделения мочи красного цвета после окончания болевого синдрома.

Общеклинические методы обследования позволяют выявить признаки поражения почки и мочевых путей (положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации в области почки или по ходу мочеточника, пальпируемая почка). Объектив-

ные клинические симптомы нефроуретеролитиаза не всегда па-тогномоничны.

Анализ крови у больных уролитиазом в период ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной колики или атаки пиелонефрита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

Анализ мочи обнаруживает небольшое количество белка (0,03—0,3 г/л), единичные цилиндры, свежие эритроциты и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиелонефритом.

Большое значение в диагностике почечнокаменной болезни имеет хромо цистоскопия. Она позволяет увидеть камень, если он «рождается» из мочеточника в мочевой пузырь, или признаки его близкого расположения около устья (отечность, гиперемия и разрыхленность устья мочеточника). Нередко на фоне нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря заметны отложения солей, кровоизлияния, а при длительном калькулезном пиелонефрите — воспалительные изменения в окружности устья мочеточника пораженной почки. Из устья мочеточника часто выделяется мутная моча, а при пионефрозе — густой гной, как паста из тюбика. Хромоцистоскопия позволяет в известной степени оценить функцию почки, а также различить частичную и полную окклюзию мочеточника, что особенно важно при дифференциальном распознавании почечной колики. При последней, как правило, в течение 10—12 мин не наблюдается выделение мочи, окрашенной индигокармином, из устья мочеточника пораженной почки. Отсутствие выделения индигокармина между приступами боли может говорить о значительных деструктивных или атрофических изменениях паренхимы почки, резко нарушающих ее функцию (гидронефроз, пионефроз, гнойный пиелонефрит). При коралловидных камнях почки, нарушающих ее функцию, в большинстве случаев отмечается позднее и слабое выделение индигокармина. Определенное место в диагностике мочекаменной болезни занимает ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Данный метод в отличие от рентгенологического характеризуется прежде всего своей безвредностью, что особенно важно для растущего детского организма. С помощью эхосканирования определяются акустические признаки камня чашечек и лоханки почки, мочеточника и мочевого пузыря. Косвенным симптомом в пользу наличия камня верхних мочевых путей является констатация дилятации чашечно-лоханочной систем ы.