Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

Короткая уздечка половой» члена. В детском возрасте короткая уздечка полового члена мешает выведению головки из препуциального метка, а у взрослых искривляет головку при эрекциях, затрудняя половой акт. В некоторых случаях при половом сношении уздечка разрывается, что сопровождается значительным кровотечением.

Лечение. При короткой уздечке полового члена лечение состоит в поперечном рассечении уздечки с ушиванием раны в продольном направлении.

Глава IV

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ

Повреждения

почки могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми. Закрытые повреждения встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. Правая почка повреждается чаще левой, что можно объяснить ее более низким расположением. Травмы почки могут сочетаться с повреждениями других органов (чаще органов брюшной полости, реже грудной клетки) либо быть изолированными.

Закрытые повреждения почки. Закрытые повреждения почки стоят на первом месте среди повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

В мирное время наблюдаются в основном закрытые повреждения почек.

Наиболее часто подвержены траиме почки мальчики школьного возраста. Наибольшее число пострадавших отмечается в весенне-летний и осенний периоды года. Первое место среди причин травмы занимает уличный травматизм, второе — бытовой и спортивный. Причиной травмы почки могут быть сотрясение тела или удар в область почки. При этом следует учитывать, что для повреждения почки не обязательно воздействие большой травматической силы, порой незначительный удар может вызвать значительные повреждения органа.

Механизм закрытой травмы почки весьма сложен и может быть обусловлен следующими факторами: силой и направлением удара, местом его приложения, анатомическим положением почки и ее физическими свойствами, развитостью мускулатуры, наличием подкожного жирового слоя и паранефралыюй клетчатки, степенью наполнения кишечника, внутрибрюшным давлением и другими индивидуальными особенностями организма. В момент удара почка травмируется о ребра или их отломки и позвоночник на уровне своего расположения. Однако следует признать, что, кроме механического, существует и другой механизм повреждения почки — гидродинамический эффект, который приводит к разрыву почки, поскольку она представляет собой орган, практически полностью состоящий из полостей различного калибра, содержащих жидкость (т. е. сотрясение жидкости в почке разрывает ее). Гидродинамический механизм повреждения позволяет эбъяснить травму контралатеральной почки при приложении силы удара на область другой почки. Чаще всего такой механизм по-зреждения почки наблюдается при падении с высоты и резком ;отрясении тела.

У детей при различных патологических изменениях в почках 'гидронефроз, пионефроз, подковообразная почка, тазовая дисто-

135

пия, опухоль почки и т. д.) закрытые ее повреждения могут возникнуть при наличии незначительной травмы.

К особому виду закрытых травм почки относят ятрогенные повреждения, которые могут возникнуть в результате диагностических или лечебных мероприятий: при форсированном введении катетера в лоханку, насильственном повышении внутрипочечного давления, паранефральной блокаде, пункционной нефростомии, а также при дистанционном разрушении камней почки.

Классификация. Закрытые повреждения делят на шесть групп в зависимости от характера и имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паранефральной клетчатке (рис. 62).

К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся довольно часто, — ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы.

Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживается гематома, чаще в виде имбибиции кровью.

К третьей группе повреждений относят подкапсульный разрыв паренхимы, tie проникающий в лоханку и чашечки. Обычно имеется большая субкапсулярная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляют множественные кровоизлияния и микроинфаркты.

Для четвертой группы характерны более тяжелые травмы. Они характеризуются разрывом фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведет к кровоизлиянию и затекам мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически подобные повреждения характеризуются профузной гематурией.

К пятой группе повреждений почки относятся исключительно тяжелые повреждения, характеризующиеся размозжением органа. Подобные травмы нередко сопровождаются повреждением и других органов, в частности органов брюшной полости.

К шестой группе относится отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки. Эти повреждения сопровождаются интенсивным кровотечением и могут привести к смерти пострадавшего.

Наиболее часто наблюдаются повреждения паренхимы почки первых трех видов, гораздо реже встречаются полное размозже-ние и отрыв почки от сосудистой ножки. Эта классификация не исчерпывает полностью все возможные варианты повреждений почки. Возможны и переходные формы повреждений почки, и сочетание указанных видов повреждений.

136

Рис. 62. Виды закрьг А — первая группа, Б -Е

Симптоматика и клиническое течение. Основ-ной признак повреждения почки — триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.

Боли в поясничной области при травме почки могут возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы (урогематомы) на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови. В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступообразными. .

Необходимо учитывать, что дети, особенно младшего возраста, часто не точно указывают локализацию боли, что нередко является причиной диагностической ошибки.

Припухлость i) поясничной области при травме почки объясняется двумя причинами — гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном пространстве.

У детей младшей возрастной группы, имеющих широкие меж-фасциальные щели, припухлость в поясничной области может быстро увеличиваться уже к концу первых суток после травмы за счет проникновения мочи и кропи по этим щелям из паранеф-ральной клетчатки и подкожную клетчатку. Забрюшинная гематома у детей часто распространяется кпереди, что при пальпации живота регистрируется притуплением и резкой болезненностью.