Учебник по урологии
Шрифт:
Рис. 67. Огнестрельные ранения почки.
А — ранение жировой капсулы почки, Б — касательное ранение почки, В — сквозное ранение
почки, Г — слепое ранение почки, Д — размозжение почки, Е — ранение сосудистой ножки
ется позднее. Наличие мочи в ране при открытых повреждениях почки можно подтвердить индигокарминовой пробой. При внутривенном введении индигокармина и сохранившейся функции поврежденной почки раневое отделяемое окрашивается
В первые часы после ранения и открытого повреждения почки тяжесть состояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровотечением. В последующем, на 3—5-е сутки, в зависимости от характера ранения, степени повреждения в почке и околопочечной клетчатке развиваются гнойно-воспалительные процессы, которые могут привести к уросепсису.
Диагноз. Наличие раны в поясничной области, направление раневого канала, гематурия, выявление мочи в ране свидетельствуют об открытом повреждении почки. Диагноз уточняется на основании специального урологического обследования: экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек, ретроградной уретеропиелографии и почечной артерио- и венографии. Эти исследования позволяют не только выявить степень повреждения почки, но и оценить в функциональном отношении контралатеральную почку, что имеет принципиальное значение в случае необходимости удаления нежизнеспособной поврежденной почки.
Лечение. Любое открытое повреждение почки требует срочного оперативного вмешательства, которое начинается с первичной обработки раны и объем которого окончательно определяется при ревизии почки. При выявлении нежизнеспособного органа, имеющего множественные разрывы паренхимы, повреждения сосудистой ножки, выполняется операция удаления почки — нефрэктомия. В случае изолированного повреждения одного из сегментов почки выполняется резекция почки..
В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей операции производится дренирование почки путем пиело- или нефропиелостомии.
Прогноз, Основными последствиями закрытых повреждений почек являются хронический пиелонефрит, камни почек, склеро-зирующий паранефрит, гидронефроз, нефрогенная артериальная гипертензия.
Последствия травмы могут проявиться много месяцев спустя. Гематома паранефральной клетчатки, а тем более урогематома, разрывы капсулы почки оставляют тяжелые последствия в виде рубцов паренхимы, что в последующем является предрасполагающим фактором в развитии хронического пиелонефрита и склеро-зирующего паранефрита.
Посттравматический гидронефроз развивается в результате нарушения уродинамики по верхним отделам мочевыводящих путей, возникающего при сдавлении мочеточника гематомой, искривлении мочеточника, развитии рубцовых процессов в забрюшинном пространстве. Перенесенная травма почек может обусловить
149
с давление и ишемию почек, что нередко приводит к развитию нефрогенной артериальной гипертензии.
Открытые повреждения почек осложняются свищами, которые могут быть гнойными, мочевыми и смешанными. Гнойные свищи образуются вследствие нагноения паранефральной клетчатки. Мочевые — являются результатом их повреждения, проникающего в чашечно-лоханочную систему.
Прогноз после повреждения почки при условии своевременного лечения благоприятен в отношении жизни пострадавшего, но менее удовлетворителен в отношении Полного выздоровления.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА
Повреждения мочеточника могут быть как закрытые, так и открытые. Повреждения мочеточника часто осложняются его стриктурой. Поэтому (для удобства изложения) в этом разделе и будет рассмотрен материал о стриктурах мочеточника, хотя не все их виды являются следствием повреждений.
Закрытые повреждения мочеточника. Изолированные ранения или закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко в связи с тесной анатомической близостью мочеточника к париетальной брюшине, крупным сосудам и позвоночнику. В связи с этим частая комбинация повреждений мочеточника и органов брюшной полости значительно затрудняет диагностику травм мочеточника, так как эти признаки отступают на задний план и превалируют симптомы повреждения органов брюшной полости. Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют повреждениями последних, и у врача обычно не возникает подозрения относительно повреждения мочеточника ввиду большой редкости его травм. Признаки мочевых затеков и мочевой инфильтрации проявляются через несколько дней, и повреждение мочеточника распознается с опозданием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие повреждения несовместимы
жизнью.
Выделяется особая группа повреждений мочеточника при диагностических или лечебных эндовезикальных инструментальных вмешательствах. Обычно повреждение мочеточника наблюдается при попытке экстракции камня в мочеточнике металлическим экстрактором типа Дормиа, особенно при длительном пребывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке. Реже травма мочеточника наносится петлевым экстрактором типа Цейса и обычным мочеточниковым катетером. Повреждение мочеточника также возможно при установке различных катетеров, в особенности у пациентов с имеющимися стриктурами мочеточника. Полное или частичное повреждение мочеточника возможно при проведении трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции.
Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко.
При травме живота и поясничной области здоровый мочеточник у ребенка благодаря своей эластичности и подвижности легко смещается.
Травма мочеточника чаще регистрируется при случайном повреждении при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в малом тазу, при различных эндоуретеральных исследованиях и лечебных манипуляциях.
Симптоматика. Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации. При распространении мочевого затека книзу у мужчин отмечается припухлость мои гонки, а у женщин — половых губ.
Диагноз. Диагностика основывается на описанных выше симптомах, а также на данных специальных методов исследования. Для травмы мочеточника характерны выделение крови из устья поврежденного мочеточника при хром о цистоскопии, невозможность проведения катетеризации раненого мочеточника. Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы.