Учебник по урологии
Шрифт:
Открытые повреждения мочеиспускательного канала. Открытыми называют повреждения уретры с нарушением целости кожных покровов. Причиной их обычно являются колотые, резаные раны, а также огнестрельные ранения. Такие повреждения могут быть изолированными и комбинированными.
169
1*ис. 71. Капиллярная пункция пузыря.
При неглубоких колотых ранах раневой канал короткий, поэтому он самопроизвольно закрывается при удалении колющего орудия и очень скоро зажинает. Подобные ранения клинически проявляются выделением небольшого количества крови из раны и наружного отверстия мочеиспускательного канала и незначительными болями при практически полном отсутствии нарушения
уретры, могут быть одновременно повреждены как прилегающие мягкие ткани, так и половой член, мочевой пузырь и прямая кишка. Кровотечение приводит к образованию значительных гематом, а при попадании мочи в рану могут возникнуть инфильтрации мочой и нагноение урогематомы.
Резаные раны мочеиспускательного канала характеризуются уретроррагией, нарушением мочеиспускания. При полном пересечении уретры моча выделяется через рану кожи, а при частичном пересечении — как из наружного отверстия уретры, так и из раны кожи. При полном пересечении мочеиспускательного канала его концы расходятся, что препятствует мочеиспусканию и катетеризации мочевого пузыря. Рваные раны уретры встречаются редко и всегда в висячей ее части, чаще одновременно с ранением полового члена, который иногда оказывается оторванным.
Огнестрельные (пулевые и осколочные) р а-н ы уретры редко встречаются в мирное время, часто наблюдаются во время военных действий. Различают ранения касательные, сквозные и слепые, а по локализации — ранения висячей, бульбозной и задней части мочеиспускательного канала. Особенностью огнестрельного ранения уретры являются обширные дефекты ее стенки в месте повреждения. Ранения уретры часто бывают комбинированными и сопровождаютсн повреждением костей, прямой кишки, полового члена. Ранение висячей части мочеиспускательного канала в большинстве случаев сопровождается повреждением пещеристых тел уретры и полового члена, мошонки и ее органов. Нарушение целости заднего отдела мочеиспускательного канала влечет за собой затекание мочи через дефект в его стенке с образованием мочевых затеков, а в дальнейшем — длительно незаживающих свищей уретры. Нередко при ранении задней части уретры моча при каждом мочеиспускании выделяется из наружного отверстия раневого канала на бедре, ягодице, промежности, в области тазобедренного сустава. Моча пропитывает тазовую клетчатку, поддерживая в ней воспалительный и некротический процессы, что значительно ухудшает состояние
больного, особенно при узком и длинном раневом канале, не обеспечивающем полного отхождения мочи.
Основными признаками огнестрельного ранения мочеиспускательного канала являются уретроррагия и нарушение мочеиспускания. В случае изолированного поверхностного повреждения висячей (стволовой) части уретры основными симптомами являются кровотечение из окружающих уретру тканей, наружного отверстия уретры и раны во время мочеиспускания, а иногда задержки мочеиспускания. При ранении промежностной части уретры к этому присоединяется гематома (урогематома) мошонки и промежности. При тяжелом комбинированном повреждении уретры на первый план выступает тяжелое состояние раненого вследствие шока и кровопотери.
Диагноз. При открытых повреждениях мочеиспускательного канала, как и при закрытых, основное значение имеет уретро-графия. Дифференциальная диагностика ранений заднего отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря основывается на том, что при ранении мочевого пузыря выделение мочи из раневого отверстия бывает непроизвольным и постоянным, а при ранении уретры связано с актом мочеиспускания.
Диагностика огнестрельных повреждений висячей части не вызывает особых трудностей в связи с выраженной клинической симптоматикой, тогда как диагностика ранений других отделов мочеиспускательного канала более трудна и требует специального обследования (уретрография).
Лечение. Лечебная тактика при ранениях мочеиспускательного канала принципиально не отличается от таковой при закрытых его повреждениях. Однако в связи с более быстрым развитием инфицирования раны -и воспалительных осложнений необходимо экстренное отведение мочи. В случае невозможности наложения мочепузырного свища вследствие тяжелого-общего состояния раненого или отсутствия операционной применяют капиллярную пункцию мочевого пузыря или троакарную цистостомию.
Важными этапами лечения при ранениях мочеиспускательного канала являются первичная хирургическая-обработка раны, широкое рассечение урогематомы .(чаще всего у промежностно-мо~ шоночного угла), гемостаз и подведение дренажей непосредственно к месту ранения уретры.
Восстановление целости и проходимости мочеиспускательного канала после открытых его повреждений выполняют принципиально так же, как при закрытых травмах. При обширных повреждениях и позднем поступлении пострадавшего восстановление уретры производят вторым этапом в отдаленные сроки после полной ликвидации воспалительных изменений. Первичный шов уретры возможен при ранении висячей части мочеиспускательного канала и при отсутствии большого диастаза ее концов.
При лечении укушенной раны, если она нанесена животным, необходимо делать прививки против бешенства, а при колотых и резаных ранах — вводить противостолбнячную сыворотку. При
171
слепых ранениях обязательным условием является удаление ранящего предмета. Рану подвергают первичной хирургической обработке в сочетании с экономным удалением поврежденных тканей.
Прогноз. При повреждениях мочеиспускательного канала прогноз зависит от их тяжести, а также своевременности и правильности лечения. Наиболее частым из поздних осложнений разрывов мочеиспускательного канала является стриктура уретры или ее облитерация. Наихудший прогноз — при наличии тазовой урогематомы и флегмоны, которые могут привести к уросепсису и летальному исходу, если не предпринято своевременное оперативное лечение.
Стриктуры мочеиспускательного канала. Стриктурой мочеиспускательного канала называют стойкое сужение его просвета на большем или меньшем протяжении, возникающее в результате рубцового замещения тканей самой уретры или окружающей клетчатки. Различают врожденные и приобретенные стриктуры (стенозы) уретры.
Э f и о л о г и я и па т о г е н е з. Наиболее частой причиной стриктуры уретры являются воспалительные заболевания (чаще всего гонорея), химические и травматические повреждения. Сужения воспалительного характера наиболее часто бывают множественными и располагаются обычно в висячей или бульбозной . части мочеиспускательного канала. Попав в слизистую оболочку канала, инфекция проникает н глубь его стенки. Развивается воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем может заместиться рубцом. Однако воспалительное заболевание не всегда ведет к образованию стриктуры, что зависит от вирулентности инфекции, продолжительности и методов лечения.
Посттравматические стриктуры уретры развиваются в результате рубцевания поврежденных ее участков. Стриктуры воспалительного происхождения обычно эластичнее плотных, плохо поддающихся растяжению посттравматических стриктур, которые чаще локализуются, как правило, в мембранозной и бульбозной частях уретры.
Б настоящее время благодаря наличию мощных средств антибактериальной терапии стриктуры уретры воспалительного происхождения встречаются редко. По форме стриктуры могут быть муфтообразными, воронкообразными, кольцевидными и спиральными. Обычно сужения мочеиспускательного канала имеют небольшую протяженность (до 2—3 см) и лишь в исключительных случаях занимают третью часть, половину или всю уретру. Просвет сужения может быть различным. С течением времени выше стриктуры образуется расширение в результате давления и стаза мочи во время мочеиспускания. Вследствие постоянной задержки мочи в подобном расширении могут возникать вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки уретры (уретрит, периуретрит), камни мочеиспускательного канала и даже мочевые снищи, которые открываются обычно на промежности