Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

или в области мошонки, что приводит к еще большему нарушению мочеиспускания.

Симптоматика и клиническое течение. Различают три периода развития стриктуры мочеиспускательного канала, возникшей в результате травмы, воспалительного или язвенного процесса. Первый (начальный) период продолжается несколько недель. При исследовании уретры в этот период еще невозможно обнаружить анатомические сужения ее просвета и клинические признаки его отсутствуют. Второй период характеризуется изменениями толщины и формы струи мочи, уменьшением ее силы, увеличением продолжительности, а иногда и частоты мочеиспускания.

Степень сужения мочеиспускательного канала оказывает влияние на силу струи мочи, а локализация стриктуры — на величину ее дуги. Если короткая и узкая стриктура находится в передней части мочеиспускательного канала, струя мочи бывает тонкой, но сильной. Если же стриктура расположена в задней части уретры, то струя мочи, минуя ее, в дальнейшем утолщается, однако теряет силу и становится вялой. При большой протяженности стриктуры струя мочи слабая, не описывает дуги, падает отвесно, у ног больного, а иногда выделяется только по каплям. Все эти симптомы постепенно прогрессируют, периодически появляются лихорадка и боли в уретре. Могут возникнуть эпидидимит, орхит, простатит, болезненная эякуляция, гемоспермия.

Третий период возникает, когда сужение уретры достигает крайней степени и характеризуется усилением всех перечисленных симптомов. Для опорожнения мочевого пузыря больной вынужден напрягать брюшной пресс, принимать необычное положение. Постепенно тонус детрузора мочевого пузыря, ранее компенсаторно гипертрофированного, ослабевает, а мочевой пузырь опорожняется не полностью. Появляется остаточная моча. Стриктура уретры может осложняться в этот период и полной задержкой мочеиспускания, а затем и парадоксальной ишурией.

Диагноз. Диагностику сужений уретры проводят на основании результатов уретрографии, посредством которой определяют наличие и характер, а также протяженность стриктуры (рис. 72). Кроме того, с помощью специального бужа определяют локализацию, калибр и длину стриктуры. Для диагностики ранней стадии стеноза мочеиспускательного канала показана уретроскопия.

Дифференциальный диагноз. Стриктуру мочеиспускательного канала необходимо дифференцировать от многих заболеваний, для которых также характерно затрудненное мочеиспускание (аденома и рак предстательной железы, острый и хронический простатит, камень или опухоль мочеиспускательного канала).

Острый простатит отличается от стриктуры уретры острым началом и воспалительным характером заболевания (высокая температура тела, потрясающий озноб, нарастающая гнойная

173

интоксикация). Диагноз острого простатита подтверждают рек-I тальным исследованием (болезненность при пальпации предстательной железы, увеличение ее в размерах, напряжение, иногда размягчение, флюктуация в ней).

Хронический простатит проявляется менее выраженной клинической картиной, и поэтому дифференцировать его от стриктуры мочеиспускательного канала труднее. Признаки, более характерные для хронического простатита, — данные пальцевого ректального исследования (увеличенная пастозная, болезненная предстательная железа) и нормальная проходимость мочеиспускательного канала при уретрографии.

Рис. 72. Орт

канала. Уретр|

Аденома предстательной железы, как правило, развивается у людей пожилого возраста (старше 55—60 лет) и, кроме того, в отличие от стриктуры

мочеиспускательного канала проявляется в начальных стадиях учащением ночного мочеиспускания и императивными позывами на него. Диагноз ставится на основании результатов пальцевого ректального исследования и уретроцистографии.

Рак предстательной железы, как правило, можно определить с определенной долей достоверности уже при пальцевом ректальном исследовании и отличить от стриктуры мочеиспускательного канала. Решающим дифференциально-диагностическим методом является биопсия предстательной железы.

Л е ч е и и е. Лечение (может быть инструментальным либо оперативным) состоит в расширении мочеиспускательного канала. К инструментальным (бескровным) методам лечения относится расширение суженного участка уретры специальными инструментами— бужами (бужироваиие). Его осуществляют введением в мочеиспускательный канал бужей последовательно возрастающего калибра (рис. 73). Однако данный метод нельзя считать радикальным в настоящее время в лечении больных со стриктурами уретры. Насильственное перерастяжение Рубцовых тканей мочеиспускательного канала может привести к их разрыву. В последующем рубцовый процесс прогрессирует значительно быстрее и может привести к еще большему сужению уретры. Если мочеиспускательный канал непроходим даже для тонких металличе-

Рис 73. Уретральные бу» а — примой буж дли жене

буж

ских бужей, то следует ввести в пего (до препятствии) пучок из 2—3—4 тонких нитевидных эластических бужей. Затем при поочередном продвижении каждого из них иногда удается провести через суженное место один буж. Для бужирования висячей (стволовой) части мочеиспускательного канала используют прямые металлические бужи, а для луковичной и задней части — бужи с соответствующей кривизной.

У детей расширение стриктур производят до момента прохождения бужа, на 2—3 размера превышающего возрастной просвет мочеиспускательного канала (по Щарьеру).

При плотных рубцах, не поддающихся растяжению бужами, прибегают к операции. Наилучшие результаты дает радикальное оперативное лечение — тот или иной вид пластики мочеиспускательного канала. При локализации стриктуры в бульбозной части применяют резекцию уретры и уретро-урегроанастомоз по типу конец в конец (операция Хольцопа).

Разрезом на промежности обнажают уретру, иссекают рубцовый участок ее, неизмененные периферический и центральный отрезки се мобилизуют и сшивают конец в конец. Мочу из пузыря ОТВОДЯТ путем наложения надлобкового свища, что способствует заживлению анастомоза первичным натяжением.

При стриктурах простатической части мочеиспускательного канала производят уретроцистоанастомоз путем инвагинации мочеиспускательного канала в шейку мочевого пузыря (операция Со-ловова).

После цистостомии или расширения ранее наложенного надлобкового свища через пузырь и заднюю часть уретры вводят буж или металлический катетер до участка стриктуры или облитерации. Затем разрезом на промежности обнажают периферический отдел мочеиспускательного канала и выделяют его до места

175

сужения или облитерации на протяжении 4—(> см. Рубцово-иэмененную часть уретры и рубцы в окружности ее полностью иссекают. В образованной туннель инвагинируют до шейки пузыря неизмененный дистальный конец уретры, который фиксируют it натянутом состоянии шелковыми лигатурами, выведенными через надлобковый свищ на кожу живота. Лигатуры, прорезывая ткань уретры, «отходят» через 8—12 дней. За этот срок происходит срастание инвагипирован-ной части мочеиспускательного канала с шейкой мочевого пузыря.