Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять ее с большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника катетер может вызвать перфорацию мочеточника в месте его перегиба, поэтому уретеропиелографию производят при введении катетера в мочеточник на высоту не более чем на 10 см от устья с использованием 3—5 мл раствора рентге-ноконтрастного вещества.

В распознавании нефроптоза, особенно осложненного артериальной гипертензией или форникальным кровотечением, исключительно ценной является артериография и венография почки в вертикальном положении больного, которая одновременно

позволяет провести дифференциальную диагностику с дистопией почки

Рис. 76. Flpai

торойний нефрогп

13. Сцинтиграмма.

по уровню отхождения почечной артерии (рис. 77) и установить изменения артериальной и венозной систем почки.

Для выбора метода лечения и установления показаний к операции необходимо рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного спланхноптоза.

В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи, позволяющие выявить скрытое течение пиелонефрита (бактериурия, лейкоциту-рия) или венную гипертензию почки. В последнем случае наблюдается ортостатическая (т. е. появляющаяся в вертикальном положении тела) гиперпротеинурия.

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать нефроптоз и дистопию почки. Для этой цели используют пальпацию, экскреторную урографйю, ретроградную уретеро-пиелографию, а абсолютно точно этот диагноз удается установить нередко только с помощью аортографии. Дистопия характеризуется отсутствием смещаемости почки в подреберье после перехода больного в горизонтальное положение; укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди или с латеральной поверхности; множественными артериями почки, отходящими от аорты ниже нормального уровня.

Если почка пальпируется и имеется гематурия, то следует исключить ее опухоль. Пальпируемую почку следует дифференцировать и от опухоли органов брюшной полости, водянки желчного пузыря, спленомегалии, кисты яичника и т. д. Ведущими диагностическими методами в этом случае являются ультразвуковое исследование, аортография, компьютерная томография. При наличии почечной колики дифференциальный диагноз проводят также с острыми заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы.

ртериограмма

Рис. 77. Прав.

положении бол

Лечение. При нефроптозе лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает в себя применение эластического бандажа, который больные надевают утром и горизонтальном положении тела на выдохе до того, как встать с кровати. Ношение бапда.'ка сочетают со специальным комплексом лечебной фичкультуры дли укрепления мышц передней брюшной стенки. Пели больной перед Появлением клинических симптомом нефроптоза значительно похудел, лечение сочетают с усиленным питанием для упеличепин слоя жироной ткани вокруг почки. Выполнение укачанных рекомендаций нередко яв-ляется профилактикой осложнений нефроптоза.

Следует помните», что сам по себе нефроптоз, выявленный, например, случайно или являющийся частью общего спланхноптоза, не является обязательным показанием к операции. Показаниями к оперативному лечению пефропточа являются его осложнения: боли, лишающие больного трудоспособности и нормальной актин-ной жиши; хронический, периодически обостряющийся пиелонефрит; артериальная, обычно ортостатическая гипертензия; форни-кальное кровотечение; гидронефроз.

Предоперационная подготовка при наличии пиелонефрита за-

Рис. 78. Операция нефроп

ключается и противовоспалительном лечении в течение 14 дней. За 3 дня до операции ножной конец кровати рекомендуется приподнимать на 20—25 см для адаптации больного к положению, в котором ои будет находиться первое время после операции. Если заболевание осложнилось почечной коликой или атакой острого пиелонефрита, больной должен находиться в постели также с приподнятым ножным ее концом, что способствует возвращению почки в нормальное положение и таким образом нормализует пассаж мочи по верхним отделам мочевых путей. Одновременно назначают обезболивающие, спазмолитические и антибактериальные препараты.

Операция (нефропексия) заключается в фиксации почки на нормальном уровне. Фиксация должна быть прочной и надежной, но в то же время почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность. Кроме того, нефропексия не должна нарушать нормального слегка косого направлении длинной оси почки.

Существует много способов оперативного лечения нефронтоза. Существенным недостатком многих из них является лишение почки ее физиологической подвижности. Особенно опасными оказались методы нефропексии синтетическими тканями, в которые укладывали почку и подвешивали к XII ребру. Помимо неподвижности почки, у этих больных развивался пери- и паранефрит, вы-

187

зьшавшие сильные боли и артериальную гипертензию. Это требовало нередко повторной операции — освобождения почки от рубцов и даже нефрэктомии. Наиболее физиологической операцией является нефропексия по способу Пытеля—Лопаткина (рис. 78).

Операция: после люмботомии и обнажения необходимой части почки выделяют продольный лоскут из ПОЯСНИЧНОЙ мышцы на ножке длиной 15—IS см и толщиной 2 см, нижний конец которого проводят в тоннель под фиброзной капсулой нижней половины почки сзади под нижним полюсом и наперед, где фиксируют кетгутом к капсуле. Таким образом создают новую подвешивающую связку, удерживающую ночку и нормальном положении с сохранением ее физиологической подвижности.

Особенностью послеоперационного ведения больного является его пребывание и постели с подпитым ножным концом и течение 3—4 дней, после чего кропан, приводят » обычное положение, а с 15-го дня больному разрешают ходить.

Противовоспалительное лечение продолжают 2 нед. Больному следует избегать резкого и длительного натуживания во время дефекации, поэтому при необходимости используют легкие слабительные средства и микроклизмы. После этой операции выздоровление наступает у большинства больных.