Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки, в том числе и непосредственно под капсулой (рис. 81), где видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером 1—3 мм расположенные

одиночно или группами.

Симптоматика и клиническое течение. Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая гектическая температура тела (до 39—40 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными и быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия). Озноб обычно продолжается от 10-— 15 мин до 1 ч. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя некоторое время после озноба отмечается снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области, с уменьшением количества мочи.

Такая последовательность симптомов при апостематозном пиелонефрите обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов, их токсинов и продуктов воспалительного процесса, из лоханки в кровеносное русло путем лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных. Апостематозный пиелонефрит при нарушенном оттоке мочи может возникнуть даже спусти 2—3 сут с момента развития острого пиелонефрита.

При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки и очень часто отмечается «огненная» болезненность в костовертебральном углу. Нередко пальпируется увеличенная и резко болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг формулы крови влево и токси-

Рис. 81. An л - внешни!

эзный пиелонефрит. (ки, Б —почка па разрез*

ческая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном периоде заболевания может отсутствовать. Высокая степень бакте-риурии является наиболее ранним характерным симптомом. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15— 20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи), так как при апостематозпом пиелонефрите в основном поражается кора почки.

Диагноз. Главным образом диагноз основывается на перечисленных выше клинических и лабораторных признаках. Некоторые дополнительные сведения дают рентгенологические, радиологические и ультразвуковые методы исследования.

Обзорная рентгенография часто выявляет отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания, увеличенные размеры почки, сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного заболевания (например, уретерогидро-нефроз при камне в мочеточнике и т. п.).

Хромоцистоскопия примерно у половины больных первичным апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника пораженной почки, что связано со снижением функции пораженной почки. У больных с вторичным апостематозным пиелонефри-

213

том выделение индигокармина всегда нарушено. При статической нефросцинтиграфии отмечается увеличение пораженной почки в размерах, диффузно-неравномерное накопление изотопа в ее коре. Ультразвуковое исследование, кроме увеличения размеров почки, выявляет расширение чашечно-лоханочной системы при вторичном (обструктивном) характере апостематозного пиелонефрита.

Дифференциальная диагностика. При апостематозном пиелонефрите дифференциальная диагностика принципиально не отличается от таковой при первичном и вторичном остром пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая температура тела (до 39—40 °С) с потрясающим ознобом и проливным потом, выраженные симптомы интоксикации, «огненная» болезненность в костовертебральном углу на стороне поражения, значительная лейкоцитурия с большим числом активных лейкоцитов, массивная бактериурия, протеинурия, снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии отличают апостематозиый пиелонефрит от других острых воспалительных заболеваний.

Лечение. При выявлении апостематозиого пиелонефрита требуется срочное оперативное вмешательство.

Производят люмботомию по Федорову, вскрывают нозадипочечную фасцию. Отек паранефрЭЛЬИОЙ клетчатки свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса в паренхиме почки. Острым и тупым путем выделяют почку из паранефральной клетчатки. При наличии гнойничков (апостем) на поверхности почки производят рассечение фиброзной оболочки, осторожно отслаивают и иссекают у порот почки. Если апостематозный пиелонефрит является осложнением острого вторичного пиелонефрита, то в этих случаях производят дренирование ночки путем нефро- или пиелостомии.

К. почке после ее декапсуляции подводит 2—3 резиново-марлевых тампона. Тампоны заменяют через 2—3 сут на резиновые выпускники. Нефропиелостоми-ческий или пиелостомический дренаж удаляют через 3—4 нед при восстановлении пассажа мочи, который определяют по данным антеградной пиелографии.

В после о и ера ц ионном периоде в связи с гнойной интоксикацией и угнетением функции почек назначают внутривенно: 20 % раствор глюкозы — 500 мл (с 25 ЕД инсулина), 0,9% раствор натрия хлорида — 500 мл, гемодез — 400 мл, кокарбоксилазу— до 200 мг, пиридоксин (витамин В«) — 1 — 2 мл, кислоту аскорбиновую (витамин С) — до 500 мг, 0,06 % раствор коргли-кона — 0,1—I мл, маннитол 15 % — 50 мл, фуросемид (лазикс) — 20—60 mi-, нативную плазму — 250 мл, неокомпенсан — 100 мл, свежецитратную кровь — 250 мл. Для коррекции кислотно-основного состояния под контролем его определения переливают 4—Я % раствор натрия гидрокарбоната—40—50 мл. В случаях выраженной гнойной интоксикации применяют экстракорпоральную детокси-кацию — гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцию.

У пожилых людей (старше 60—65 лет) при выраженной интоксикации, значительном поражении почки и отсутствии заметных изменений в контралатераль-ной почке иногда целесообразнее произвести нефрэктомию для спасения жизни больного. Однако при возможности проведении в ближайшем послеоперационном периоде методов экстракорпоральной детоксикации можно выполнить и органо-сохрапнющую операцию.

Прогноз. При апостематозном пиелонефрите прогноз всегда серьезен из-за высокой летальности, связанной с уросепсисом, достигающей 5—10%, и последующего развития хронического