Учебник по урологии
Шрифт:
Патогенез бактериемического шока достаточно сложен. Момент поступления бактерий и их токсинов в общий кровоток характеризуется лихорадкой с потрясающим ознобом. Самым существенным моментом патогенеза бактериемического шока является периферический сосудистый коллапс вследствие прямого ток-
220
сического влияния эндотоксина на соцудистую стенку. Это ведет к депонированию крови на периферии, снижению объема циркулирующей крови. Уменьшается объем крови, возвращаемый в правый желудочек, возникает расстройство кровообращения со снижением артериального давления. Другой важной причиной артериальной гипотензии является быстрое уменьшение выработки катехолами-нов надпочечниками вследствие острой надпочечниковой недостаточности из-за
Однако, кроме нарушений кровообращения, при бактериемичес-ком шоке имеются расстройства дыхания и газообмена, коагули-циокных механизмов, функций почек, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.
В клинической картине бактериемического шока различают три стадии: раннюю, или продромальную, развитого шока и необратимую.
Тяжесть течения бактериемического шока зависит от количества, токсичности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из гнойного очага, а также степени снижения детоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных гнойным пиелонефритом, так как развивается он на фоне уже сниженной функции почек. У этих больных очень рано наступает анурия.
К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуждение, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умеренное снижение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства. Выявление бактериемии является важным фактором для подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще можно обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее — с помощью фазово-контраст-^ ной микроскопии, нежели бактериологически. Стадия развитого бактериологического шока, или шока «в ходу», характеризуется низким артериальными давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока клиническая картина заболевания усугубляется признаками почечной недостаточности (олигурия), выраженной сердечно-легочной недостаточностью с низким артериальным давлением, не поддающимся коррекции лекарственными препаратами, декомпенсацией периферических сосудов (появление пе-техиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).
Лечение. При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам: 1) применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек — внутримышечно ампициллин (по 1 г 6 раз в сутки), гентамицина сульфат
(по 40 мг 4 раза в сутки), канамицин (по 1 г 2 раза.в сутки), це-фалоспорины (по 1 г 4—6 раз в сутки); 2) для борьбы с сосудистым коллапсом назначают внутривенно капельно гипертензивные средства: гидрокортизон (или преднизолон) по 1000—2500 мг в сутки, который усиливает действие вазопрессорных средств, низкомолекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, средства для устранения ацидоза и электролитных нарушений; 3) назначают анти гнетами иные препараты: дипразин (пипольфен) (по 0,025 г 2—3 раза в день внутрь, по 1—2 мл 2,5 % раствора внутримышечно, 5—10 мл 0,5 % раствора или 2 мл 2,5 % раствора внутривенно), димедрол (по 0,03—0,05 г 1—:3 раза в день внутрь, по 1—2 мл 1 % раствора внутримышечно или внутривенно), суп-растин (по 0,025 г 2—3 раза в день внутрь, по 1—2 мл 2 % раствора внутримышечно или внутривенно); гепарин (по 5000 ЕД 3— 4 раза в сутки) и другие антикоагулянты; 4) проводят оксигеноте-рапию.
Таким образом, самым существенным моментом лечения бактериемического шока являются: I) восполнение объема циркулирующей крови (инфузионная терапия); 2) заместительная гормональная терапия. Необходимым условием благополучного исхода бактериемического шока является восстановление оттока мочи катетеризацией почечной лоханки одновременно с началом лекарственной терапии, а при наличии непреодолимого препятствия для катетера — путем нефропиело- или пиелостомии тотчас по выведении больного из шока. (Предпочтительнее чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем). После стабилизации гемодинамических показателей и восстановления оттока мочи для быстрой элиминации бактерий и их токсинов можно применять один из методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцию).
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИКЛОНКФРИТ
Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие.
Своевременно не распознанные и не устраненные причины
нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры моче
вых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточнико-
вые рефлюксы, нефроптоз и др.).
Неправильное или недостаточное по длительности лечение
острого пиелонефрита, а также отсутствие систематического дис
пансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиело
нефрит.
Образование L-форм бактерий и протопластов при пиело
нефрите, которые способны длительное время находиться в ме
жуточной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении
защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания.
Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет,
ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит
и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источ
ником инфицирования почек.
Иммунодефицитные состояния.
Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у девочек, после типичной атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В дальнейшем течение его у ребенка имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется латентной фазой воспалительного процесса, а затем и активной. У детей различают два типа клинического течения хронического пиелонефрита: латентный и волнообразный. Латентный тип характеризуется скудной симптоматикой. У большинства детей это заболевание выявляется при диспансерном осмотре или при обследовании в связи с интеркуррентными заболеваниями. Значительно реже — при наличии жалоб на периодическую утомляемость, плохой аппетит, неясный субфебрилитет и крайне редко — на боли в животе.
Волнообразный тип характеризуется периодами ремиссии и обострений. Чаще он регистрируется у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и выраженной гидронефротической трансформацией, обусловленной различными пороками развития почек и мочевых путей.
Классификация. Хронический пиелонефрит классифицируют по активности воспалительного процесса в почке.
I. Фаза активного воспалительного процес
са: а) — лейкоцитурия — 25 000 и более в 1 мл мочи; б) бакте-
риурия — 100 000 и более в 1 мл мочи; в) активные лейкоциты
(30 % и более) в моче у всех больных; г) клетки Штернгеймера —
Мальбина в моче у 25—50 % больных; д) титр антибактериальных
антител в реакции пассивной гемагглютинации (ПГА) повышен у
60—70 % больных; е) СОЭ — выше 12 мм/час у 50—70 % боль
ных; ж) повышение в крови количества средних молекул в 2—
3 раза.
II. Фаза латентного воспалительного про
цесса: а) лейкоцитурия — до 25 00 в 1 мл мочи; б) бактериу-