Учебник по урологии
Шрифт:
Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс
232
антибактериального лечения составляет 6—8 нед, так как в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса в ней без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцо-вой соединительной ткани. При наличии хронической почечной недостаточности назначение нефротоксичных антибактериальных препаратов должно проводиться под постоянным контролем их фар-макокинетики (концентрации в крови и моче). При снижении показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета применяют различные и мму но модулирующие препараты — декарис, так-тивин.
После достижения у больного
У детей комплексный курс медикаментозной терапии (расчет доз производится исходя из массы тела ребенка) проводится непрерывно в течение 1,5—12 мес и более с обязательной сменой применяемых антибактериальных препаратов каждые 10—12 дней (с учетом чувствительности микрофлоры). С целью повышения защитного характера специфической иммунологической реактивности макроорганизма антибактериальная терапия сочетается с аутовакциной, бактериофагом и стафилококковым анатоксином. Продолжительность лечения находится в прямой зависимости от сроков инфицированности паренхимы почки, активности воспалительного процесса, степени эффективности оперативной коррекции и степени нарушения функции почки. Повторные курсы антибактериального лечения больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать за 3—5 дней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания, с тем чтобы постоянно в течение длительного времени сохранялась фаза ремиссии. Например, если у больного хроническим пиелонефритом первые признаки обострения заболевания появляются через 30 дней, то повторный курс антибактериального лечения следует назначать через 25—27 дней.
Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8— 10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует.
В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2—4 стакана в день, настой из трав, обладающих диуретическими и антисептическими свойствами, натрия бензонат (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Натрия бензонат и клюквенный морс с метионином увеличивают синтез в печени гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериоста-тическое действие на возбудителей пиелонефрита. Если инфекция
233
устойчива к антибактериальным препаратам, то для лечения применяют большие дозы метионина (по 6 г в сутки) с целью создания резко кислой реакции мочи.
В качестве стимуляторов неспецифической иммунологической реактивности у больных с хроническим пиелонефритом применяют метилурацил (по I г 4 раза в сутки внутрь) или пентоксил (по 0,3 г 4 раза в сутки внутрь) в течение 10—15 дней каждый месяц.
Санаторно-курортное лечение больных с хроническим пиелонефритом проводят в Трускавце, Железноводске, Джермуке, Саир-ме и др. Прием слабоминерализованных вод усиливает диурез, что способствует выделению из почек и мочевых путей продуктов воспаления. Улучшение общего состояния больного связано с отдыхом, влиянием курортных факторов, бальнеологического, грязевого лечения, приемом минеральных вод, рациональным питанием. В этих условиях улучшается функция почек и мочевых путей, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма, что оказывает положительное влияние на течение хронического пиелонефрита. Следует помнить, что только строго преемственное лечение больных с хроническим пиелонефритом в стационаре, поликлинике и на курорте дает хорошие результаты. В связи с этим больные с хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления должны продолжать антибактериальное лечение в условиях курорта по схеме, рекомендуемой лечащим врачом, который длительно наблюдает больного.
Прогноз. При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативная коррекция должна выполняться в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.
ПИОНЕФРОЗ
Заболевание представляет собой терминальную стадию специфического или неспецифического гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. Стенка лоханки утолщена, инфильтрирована. Пионефроз всегда сопровождается пери- или паранефритом. Чаще всего пионефроз является результатом вторичного хронического пиелонефрита вследствие мочекаменной болезни, аномалий или других обструк-тивных процессов в мочевых путях, протекающего длительное время в активной фазе воспаления и сопровождающегося частыми
обострениями. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте 30—50 лет. У детей пионефроз встречается относительно редко, в основном при аномалиях органов мочевой системы и мочекаменной болезни, осложненных гнойным пиелонефритом, лечение которого было кратковременным или недостаточно эффективным.
Симптоматика и клиническое течение. При пионефрозе в соответствующей поясничной области обычно отмечаются тупые, ноющие боли, усиливающиеся в период обострения заболевания. При пальпации определяется плотная увеличенная почка с гладкой поверхностью и ограниченной подвижностью (за счет паранефрита). Клиническая картина пионефроза во многом зависит от проходимости мочевых путей — при нарушенной проходимости быстро нарастают симптомы гнойной интоксикации. Для двустороннего пионефроза характерно быстрое нарастание симптомов хронической почечной недостаточности. Симптом Пас-тернацкого слабоположительный при хроническом течении заболевания и положительный при обострении его. Для пионефроза характерна интенсивная пиурия: моча мутная, с большим количеством хлопьев, а при ее стоянии на дне судна образуется гнойный осадок, составляющий до '/< объема мочи. Выражены клинические симптомы интоксикации: бледность, слабость, потливость, повышенная утомляемость.
Диагноз. При хромоцистоскопии отмечают быстрое помутнение промывной жидкости, инъецированность сосудов слизистой оболочки в области устья мочеточника, из которого, как паста из тюбика, выходит густой гной; индигокармин на стороне поражения не выделяется. Решающее значение для диагностики пионефроза имеют рентгенологические методы исследования. На обзорной рентгенограмме определяется плотная тень увеличенной почки, контур поясничной мышцы отсутствует. На экскреторных урограммах рентгеноконтрастное вещество в пораженной почке либо совсем не выявляется, либо появляется только на поздних рентгенограммах (через 1,5—3 ч), имеются слабые бесформенные его тени. На ретроградных пиелограммах видим расширенные полости различной величины с неровными контурами (рис. 85), что подтверждается ультразвуковым сканированием, определяющим также истончение слоя паренхимы.
Дифференциальная диагностика. Пионефроз следует дифференцировать от поликистоза и опухоли почки. Общим признаком указанных заболеваний может быть пальпируемая увеличенная почка. Однако при поликистозе прощупывается и вторая увеличенная почка, так как заболевание всегда двустороннее. При пионефрозе отмечается умеренная болезненность при пальпации увеличенной почки, тогда как пальпация почки, пораженной опухолью, обычно безболезненна. Наличие в анамнезе повторных атак острого пиелонефрита в активной фазе воспаления также свидетельствует в пользу пионефроза, тогда как тотальная безболевая гематурия более характерна для опухоли. Существенное зна-
235
чение в дифференциальной диагностике принадлежит ультразвуковому сканированию и компьютерной томографии.
Л е ч е и и е. При пионефрозе
лечение только оперативное. Чаще
шсго прибегают к нгфрэктОМИИ
ЗИИг ilSI или ^ПРи изменениях мочеточника)
нефроуретерэктомии. У больных с пионефрозом при глубоких морфологических и функциональных изменениях в противоположной почке, которые сопровождаются почечной недостаточностью, иногда приходится ограничиться паллиативной операцией — нефросто-мией. У резко ослабленных гнойной интоксикацией больных нередко приходится прибегать к чрес-кожной пункционнои нефростомии. По улучшении состояния выполняется нефрэктомия.